灵素之问 | 虚实概念是中医理论的根本问题
灵素之问 | 虚实概念是中医理论的根本问
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古人对于虚实概念其实没有严格理清，比较含糊，会有一些遗留问题。比如用虚去描述正常生理、正气，脏腑之气的虚实，以及病理概念的“寒虚”“热实”，直接把寒证叫做虚证，很常见。这都是概念不清导致的。正气、脏腑之气可以用强弱描述，但不适合与病理一样叫做虚实。
因此还有一个很突出的问题，大家也许没有注意。即脉的虚实（强弱）与病的虚实，并不是一致的。因为不一致，所以才会虚证见实脉，实证见虚脉。这对于以脉定证的脉诊，是非常不利的。其实不是脉与证的从舍，而是根本的依据，不是单凭脉诊。辨证的概念是大于脉诊的，而不是靠脉诊决定虚实。单靠脉诊一定会误诊，必须是四诊合参，先确定虚实，是综合判断。
虚实概念根本的问题是因为定义不彻底。邪气实或者正气虚，即所谓不对称的对称，特殊对称形式，是抽象的结果，还可以具体分析。虚实概念其实是对症状、诊断与治法的综合抽象概念，而不是源于阴阳概念的两两对称。必须是具体的生理、病理、诊断、病名、治法、本草等的临床知识。
具体来说，六要素寒热、表里、虚实的递归是更彻底的解释。即实证泻法，指的是排泄途径；虚证补法，指的是摄入途径。
因此，从辨寒热表里开始，就已经进入辨虚实，这时候表里之治是辨实证，对应汗吐下温清等泻法。虚证定义反而是简单的，相对于实证的要素更少，即津虚、胃虚。问题在于虚实关系，虚实夹杂的复杂性，有不同层面，需要理清并完全分类。
比如，实证的中风层面兼津虚，或者邪气引起的功能问题如呕、利、纳差，这时候仍不能叫虚证，主要方向还是实证的泻法。有个中间状态，比较特殊的是少阳中风，是虚实夹杂的代表。
这也是所谓“少阳为枢”的概念转移，这种“枢”指的是中间状态，除了虚实都不是极端程度，另外寒和热都不是大寒、大热的极端。这表明寒热邪气都有两个程度，正好匹配四季的寒热温凉，但似是而非。
比如，秋宜下，指代里燥，但《伤寒论》宜下是大热在里，大热在四季却是夏，而夏的热不是里热，反而是春夏宜发汗。这就是医经理论不恰当的类比介入，构成理论破坏。
另外，虚证夹实，也存在不同侧重，必须完全分类。补虚为主，虚实同治，祛邪为主，三类。虚指正气或功能的不足，同时会因为功能不足产生代谢废物即邪气，这时候虚实二者的权衡，决定了治疗方法不同的三个方向。
比如出现代谢中毒，这是等于实证，这时候就会有证实脉虚的死证。因此脉的虚实，并不能完全分类代表病证的虚实，脉诊神话就此破灭。因此脉的虚实其实不是证的虚实，证的虚实是综合判断结果。
虚实是针对疾病状态；而脉的强弱未必是疾病状态；疾病状态的虚实是不对称的特殊对称概念，邪气与正气强弱的主次；实证邪气可导致功能的减弱，但并非虚证；虚证是正气、功能的减弱为主，可导致代谢废物排出不畅而生邪气；虚实夹杂是复杂情况，需要完全分类；总体上，脉的强弱（虚实），不完全对应病证的虚实；所以才会有证实脉虚，证虚脉实。
脉诊强调有无胃气。胃气强弱与病证虚实，有差异。脉的“虚实”，更应该叫胃气强弱，因此不直接反应病证虚实，但可以参考。内外治法的两种虚实概念，对应的两种补泻概念方法。
所谓虚不受补，更可能是邪实而正虚，所急已不是虚，而是代谢中毒的邪气废物急需排泄。以脉定虚实补泻，其实是外治法，内、外治法的补泻是两个概念，无法统一。
外治法最初的大原则，虚则补之，实则泻之，不盛不虚，以经取之。人迎寸口脉法，似乎就缺少了不盛不虚，以及皆盛皆虚的分类，这是愿望导致的。
脉法里面分左右，心肝肾、肺脾命之类，都这样。再比如，物理学中的守恒定律，也是愿望。内外治法的差异，可能是封闭系统与半开放系统的差异，封闭系统适用守恒，开放系统不守恒。
所以两个补泻有明显差异。比如，“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药也”。至少说明外治法的“补法”是有限的，内外治法的虚实概念，是不一致的。
内外治法大一统的理论，只是世俗需求的马后炮。也就是中医的根本问题，其实是针对代谢的出入交换，另外的名词，换来换去，叫做并精出入、所以任物，或者魄，或者汗吐下之类。这是技术得以实现的根本机制，而不是哲学或者阴阳五行。
其虚实概念的相似，但不是等同。针刺的泻法，更多是在表位，即类似汗法，所谓夺血无汗，夺汗无血。当然还有刺激与应激的中枢调节，与内治法有别。
问题主要在于，中医理论一贯把出入交换的充分条件，转换为“一气周流”的必要条件，也就是理论一直在强调“我们针对活体”这种不充分的条件。把“所以任物”，以及代谢出入问题，转移为内部循环问题，于是就有了“穴位归经”，将神气出入（刺激与应激）转换为流注概念，或者如脏腑之间的“生克”。这种理论，是对内部循环与内外交换关系的蒙混。内治法与外治法的理论，都在这里栽跟头。
春夏养阳秋冬养阴，在《千金》养性里面其实都说的是养阳。这是理论分类存在的问题，医经的理论其实问题很多。尤其是涉及到临床实用时，含糊的东西很多。所以存在大量的断章取义，以及类比形式的歪曲。世俗的需求，导致起源的归一，起源并不是因果，而是需求与马后炮。
这种需求马后炮，充分体现在把方法当成“真理”“客观结构”，比如寒热两分，寒热夹杂递归成为三类模型的稳定分形结构，其实不是结构，而是系统要素的归纳与分形，结果被医经把功能分形对应成结构。代表是所谓“关合枢”的理论，又被讹为“开阖枢”。
津液并不能分“阴阳”或者“寒热”，因为寒热是系统表现，不是“某一种”津液导致的，再如水血（或营卫）都是体温实现的要素，而不是对应寒热或表里，这些都是古人的理论经常出现的误区。
比如，卫先通则热、痹痛，营先通则寒，就把营卫对应寒热；结果又被改先为“前”，再强解为“剪断”，更加莫名其妙。营卫对气血的两分，明确是适用于经脉理论，而不适用于内治法。泛用后变成对应阴阳、表里、寒热、寸尺脉，并用于描述虚实，最后只能混乱且失败。问题就出在，抽象归纳与具体对应的滥用。
正因为定义不清，加上误读误会，《伤寒论》才会有营卫的增改，阴阳的增改，三阴三阳的改构。
寒热是具体可测量的。表里和虚实都是进一步的归纳与抽象，因此不是“平级”的，更不是阴阳“两两对称”的概念，也无法对应到结构的具体，这是理论的根本问题，即所有六要素的关键概念，都与阴阳五行无关，而是基于生理病理，从代谢机制，到病理症状，从具体到抽象的归纳，递归，而不是“平级”可以随意组合的“阴阳”概念，阴阳理论无法描述递归，是两个不同的分形方法，不兼容。
寒虚热实概念，是阴阳概念加入造成的。比如，把祛寒叫做“补阳”，仿佛寒证全都是虚证没有实证。所以热邪是实证，寒邪是虚证？这种奇怪的结果，是阴阳理论的加入，直接导致补泻与虚实概念的混乱。
这就是为什么“两两对称”“寒虚热实”都是因为阴阳引发混乱。直接就造成了《伤寒论》多重对称，变成三阴三阳“两两对称”。最典型的失误，发表与温里，桂枝与四逆，太阳与太阴、表寒与里寒的表里关系，就被误为太阳与少阴“相表里”，还有表寒与里热，先解表后攻下的表里关系呢？两两对称如何解释？至于递归而有表里同治的细分，就更谈不上。如此简单的问题，到现在还不能澄清，种种错乱，都是阴阳理论的反面教材。
当定义邪气盛则实之后，出现了寒邪是“阳虚”，所以，阳虚包含寒邪实证，同时又可以是温煦不足的虚证。到底什么是虚，什么是实，就变成自反无法定义。就成了寒虚、热实。而不是邪气盛、正气虚。为啥寒邪会被称为“阳虚”，是因为邪气可导致功能减退，与正气不足导致的功能减退，正是虚实概念的分野。而阴阳理论，恰好对此无法明确。
特殊的对称概念其实很多，都不应阴阳。比如虚实，一个阴一个阳？毫无意义。虚实真正的意义不在阴阳，而在于补泻操作。再如表里，也被叫做阴阳，如果虚实和表里，都被对应阴阳，那么其阴阳分别有啥共性？
没有任何共性。表里两分，在原始经脉理论是肢体巡行部位的差异，最后又变成脏腑的性质差异。内治法的表里是代谢排泄途径，与经脉、脏腑的表里，没有任何共性。都叫做阴阳，有何意义？这都是拉郎配。
其他特殊对称如缓急、先后、奇偶，套上阴阳，更加无意义。万物纲纪，本来是四季四时大顺的生机为纲领本质是寒热与循环为核心的问题，而不是任何对称都套阴阳，这本来是个误会。
因此，察色按脉，先别虚实，而不是含糊其辞的“阴阳”。诊断疾病的虚实，并不是完全凭脉，这一点与外治法补泻有巨大区别。比如，“扁鹊虽言若是（寒热对治），然必审诊，合色脉表里有余不足顺逆之法，参其人动静与息相应，乃可以论”。
深层的问题是“递归”。即虚实概念大于表里寒热，换言之，表里寒热属于实证祛邪、排泄途径、汗吐下温清，虚证属于摄入不足而需要补益，所以大概率用到食治法即平性补虚药。这就是“本草石寒温”的水火之剂经方，与补虚法在扁仓时代的脱节，持续到仲景开创的新“经方”时代而结束。
而张仲景的理论，一直被曲解和误会。原因就在与内治法体系中虚实关系，虚实定义，祛邪与补虚两个体系是如何融合的，而不是外治法与内治法的统一愿望如何在阴阳五行体系内实现。
虚实概念，是中医理论史的核心问题，其它问题都是次要的。
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