妊娠合并高胆汁酸、结肠曲肝综合征会诊案 ----马氏妇科
毛某，29岁。因“孕60天，发现总胆汁酸升高10余天，住院治疗未愈要求会诊”。
患者孕前胆汁酸升高病史4年余，经过医院检查治疗，最终没有诊断、痊愈。婚前胃痛、嗳气频繁。2月27日总胆汁酸39.1μmol/L（正常范围0~10），甘胆酸26.56mg/L（正常值0.00-10.0μg/ml）。3月3日总胆汁酸44.2μmol/L。3月6日总胆汁酸48.5μmol/L，甘胆酸17.3mg/L。3月4日肝胆B超检查：肝区回声偏粗，分布欠均匀，门静脉海绵状变可能。
病房用药：黄体酮注针，地屈孕酮片，强的松片，低分子肝素钙针，碳酸钙D3咀嚼片。
中药：柴胡10g 制大黄6g 炒枳壳5g 黄芩10g 姜半夏9g 生白芍10g 茵陈15g 生栀子10g 平地木15g 鸡骨柴15g 五味子6g 砂仁3g。
会诊记录：
会诊一：2020年3月9日。病史如上，患者面色晦滞，脘堵，右胁隐痛，大便日解2次，成形，口酸、口糙，喜饮，小便正常。舌边稍红，苔白略腻，脉细涩。
中医诊断：痞证。西医诊断：妊娠高胆汁酸血症。
治法：疏肝泻热，行气活血。
方药：大柴胡汤加减。
柴胡10g 制大黄10g 炒黄芩9g 枳壳10g 炒白芍10g 金钱草20g 茵陈12g 炒栀12g 郁金10g 川楝子10g 丹参15g 佛手12g，4剂。
会诊二：2020年3月13日。右上腹隐痛3天，部位移动，矢气后舒，腹部叩诊：结肠肝曲及横结肠呈鼓音。大便成形，纳欠，口酸，总胆汁酸24.3μmol/L，甘胆酸8.4mg/l。舌脉如上。
西医诊断：高胆汁酸血症，结肠肝曲综合征。
方药：中药守上方，制大黄改为12g，炒白芍改为15g，加木香10g、大腹皮10g，3剂。
会诊三：2020年3月16日。面部色泽稍光润，口酸减，大便变软，上腹胀痛，嗳气。总胆汁酸35.6μmol/L。舌脉如上。
方药：中药守3月9日方去佛手，制大黄改为15g，加大腹皮15g、槟榔12g、赤小豆30g、降香5g、木香10g，4剂。
会诊四：2020年3月20日。大便成形。舌脉如上。
柴胡10g 制大黄20g 枳壳10g 炒白芍10g 炒黄芩10g 川楝子10g 金钱草30g 茵陈15g 郁金12g 丹参20g 木香12g 大腹皮15g 平地木15g，4剂。
会诊五：2020年3月25日。大便稍软，日解一次，右上腹疼痛十去其六，口酸减，嗳气，矢气。3月24日总胆汁酸33μmol/L。舌稍红，苔白腻，稍干，脉细滑。
方药：中药守上方，改炒黄芩为生黄芩10g，加生栀子10g，5剂。
会诊六：2020年3月30日。右上腹胀痛，矢气少，痔血，总胆汁酸23.5μmol/L。舌脉如上。
方药：中药守3月20日方，加玄明粉（冲）5g、赤小豆30g，4剂。
会诊七：2020年4月3日。大便日解2次，故玄明粉未用，腰酸，右上腹胀，带黄。舌脉如上。
方药：中药守3月25日方，加金狗脊12g，4剂。
会诊八：2020年4月9日。大便日解一次，稍软，右上腹胀略减，胃脘胀痛，嗳气多，口酸，舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：大柴胡汤合橘皮竹茹汤加减。
柴胡10g 姜半夏9g 炒枳壳10g 制大黄20g 黄芩10g 炒白芍10g 橘皮20g 竹茹10g 炙甘草6g 党参10g 代赭石20g 郁金12g 丹参20g 檀香5g 木香10g，5剂。
会诊九：2020年4月14日。右上腹胀十去其八，胃脘微胀，嗳气少，大便正常。总胆汁酸24.7μmol/L。舌淡红，苔稍厚，干，脉细。
方药：中药守上方加大腹皮10g，14剂。
会诊十：2020年4月28日。右上腹胀除，总胆汁酸13.2μmol/L。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：中药守上方，7剂。
会诊十一：2020年5月12日。孕19＋5周天，右上腹无不适，左侧上腹（脾曲）稍觉不适，纳可，嗳气，大便日解2次，总胆汁酸13.9μmol/L。舌脉如上。
方药：中药守上方，半夏加至12g，7剂。
会诊十二：2020年5月26日。患者上方一剂分成两日服用后，上腹部胀，嗳气，大便稍秘结。5月26日总胆汁酸23.3μmol/L。肝功能正常。自此诊之后，患者每次至产科检查，均动员住院，如果拒绝，均要亲自签字。舌脉如上。
方药：中药守上方改大腹皮为15g，改木香为15g，14剂。
会诊十三：2020年6月12日。面色转为正常，大便一天解1~2次，成形稍软，易解，左上腹轻微胀痛，偶有两少腹轻微拉扯样痛，休息后可缓解，腰酸。6月12日总胆汁酸5.9μmol/L。舌脉如上。
方药：中药守上方，7剂。
会诊十四：2020年6月19日。大便一天1~2次，成形软便，吃不消化食物后两肋部轻微胀痛，带下量多，色黄。6月19日总胆汁酸5.8μmol/L，肝功能余无殊。舌脉如上。
方药：中药守上方，14剂。
会诊十五：2020年7月3日。右上腹胀痛，大便软，日解2次，多食骨头汤后总胆汁酸升高，7月3日总胆汁酸18.5μmol/L。舌脉如上。
方药：中药守上方去桑寄生，改大腹皮20g，加青皮10g、麦芽30g，7剂。
会诊十六：2020年7月21日。两胁肋部无胀痛，大便软，日解1~2次。患者中药在外代煎，自觉疗效不佳。7月21日总胆汁酸15.8μmol/L。舌边尖稍红，苔薄腻，脉细涩。
方药：中药守3月20日方，加鸡骨柴12g，7剂。
会诊十七：2020年8月14日。孕32+1周。或中上腹或左上腹或右上腹饭后胀闷痛，大便逐渐变难，现日解2次，量少，质软，不尽感。8月6日总胆汁酸18.7μmol/L，8月14日总胆汁酸23.4μmol/L。
方药：中药守3月20日方，加决明子20g、玄明粉（冲）5g，7剂。
会诊十八：2020年9月1日。孕34+3周。左肋下抽痛减轻，大便软。9月1日总胆汁酸21.6μmol/L。B超检查：边缘性胎盘脐带入口，胎儿脐带绕颈，可见W切迹，胎心150~180次/分。舌脉如上。
方药：中药守上方，制大黄改为12g，丹参改为15g，金钱草改为20g，7剂。
2020年9月9日患者剖腹产一婴儿，体重4.7斤。
按语：总胆汁酸是胆固醇在肝脏分解及肠-肝循环中的一组代谢产物，是胆固醇在肝脏分解代谢的最终产物，与胆固醇的吸收、代谢及调节关系密切。它能特异的反映肝的排泄功能，一旦肝细胞有病变或肠-肝循环障碍均可引起升高。在妊娠期间，肠-肝循环功能容易遭到破坏从而引起总胆汁酸升高。大柴胡汤出自《伤寒论》“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。是由小柴胡汤与小承气汤加减而成，有和解少阳，内通阳明，疏肝和胃，调理气血等作用，用于治疗少阳郁热，枢机不利，阳明热结，腑气不通。方中柴胡疏肝解郁，与黄芩配伍和解清热，以除少阳之邪；大黄清热解毒，泻下攻积，枳壳破气消积，二药相配内泻阳明热结，行气消痞；炒白芍柔肝缓急止痛，与枳壳配伍理气和血；茵陈、栀子、金钱草、郁金清热利湿退黄；川楝子行气活血止痛；佛手疏肝理气；丹参入肝经活血化瘀，有良好的护肝降酶的功效。二诊患者右上腹隐痛，部位移动，大便正常，继续予上方增加大黄的用量，加木香、大腹皮行气止痛。此后均投以大柴胡汤加减，根据患者大便情况慢慢增加制大黄的用量，以导热从大便出。服药后患者总胆汁酸趋向稳定且缓慢下降，腹胀基本缓解。八诊患者胃脘胀痛，嗳气多，在大柴胡汤的基础上再加橘皮竹茹汤降逆止呕。至十三诊时患者总胆汁酸降至正常范围。