【强迫症】为什么会得强迫症？是遗传惹的祸吗？
目前，在精神病学界里，关于强迫症的病因众说纷纭，国内外医学科学界对于强迫症的病因和发病机制的分析和研究，主要集中在生物学层面，尤其是遗传因素。
很多父母也认为孩子的强迫症是遗传得来的，十分焦虑。他们过度悲观，害怕孩子需要终身服药，有的还担心会遗传给下一代。
今天这篇文章，我查阅了相关文献，并结合我们在临床实践上的经验，来为大家分析强迫症的病因，希望父母能更客观、理性看待强迫症。
生物学因素
● 遗传因素
先来说传统的遗传学研究。家系研究显示，强迫障碍先证者（指家系中第一个被确诊的那个人）的父母及同胞具有强迫型人格障碍者占14%~37%。
单卵双生子研究显示，强迫障碍共同发病率为63%~87%，患者一级亲属的总体发病率为10.0%~22.5%，明显高于正常人群。
这些数据真的能说明强迫症主要是遗传因素导致的吗？并不能。
因为对精神心理疾病而言，家系研究是有很大缺陷的，其无法区分真正的生物学上的遗传因素和共享环境因素、类似环境因素和原生家庭因素等，后面三者往往被忽视。
所以，以上家系研究不能得出“有遗传性”的结论，顶多只能说明强迫症有家族聚集现象、有数据上的相关性，反而提示家庭教育和成长环境对强迫症的形成很重要。这就跟家系研究得出所谓的“双相遗传度高达80%”这一说法是同样道理，是不科学的说法。
关于家系研究的具体缺陷和不科学性，我已经在以往将双相遗传因素的文章里详述过，在此不做展开。有兴趣的读者可点击回看：【双相障碍】遗传因素高达80%，这是真的吗？
因此，家系研究这种研究疾病遗传度的方法已经失去地位，目前更普遍、更科学的是基因为单位的现代遗传学研究。
目前，未发现某一对等位基因突变或缺失会决定个体是否罹患强迫症。也就是说，强迫症不是像白化病、地中海贫血那样的单基因遗传疾病。
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所以，有观点认为强迫障碍的遗传是多基因遗传方式，学者们在探索哪些候选基因可能导致强迫症，取得了一些数据。但是，总体而言，这些试验结论不能被重复，结论不确切，未能证实强迫症真的是通过多基因遗传的。
综上所述，虽然现有的科研证据尚不能完全排除强迫症的遗传性，但也无法证实。再加上，在临床上，虽然强迫症并不好治，但也不缺乏有家族史的患者最终痊愈的例子，数量并不少。所以，大家对所谓的遗传因素说法并不用特别在意，更不必恐惧。
● 神经递质因素
目前认为，大脑中各种神经递质的失衡状态可能是强迫障碍的重要原因，其中最主要的是5-羟色胺异常。
自从1959年，人们发现抗抑郁药治疗强迫障碍有效以来，这一类药品就不断被用来治疗强迫症。其中，被认为作用于5-羟色胺的氟西汀和氯米帕明的作用最明显，是治疗强迫症的常用药，而氯米帕明的的疗效更加明显。
这其中的药理作用比较复杂，简单来说，5-羟色胺中有14种受体，其中，长期激动5-羟色胺1D受体可导致5-羟色胺释放增加，改善强迫和抑郁症状。
另外，其它相关研究也提示强迫症患者也可能存在去甲肾上腺素系统（NE），多巴胺，谷氨酸等异常。
为什么上述表达中，我特意强调了“可能”二字？因为这些神经递质的异常并不是在所有强迫症患者身上都能发现的，很多患者的检测数据与常人无异。这也是有的抗强迫药物对这个患者有效，但对那个患者不起效的原因。
因此，神经生化、尤其是神经递质方面的强迫症发病机制有一定研究基础，但不完全确切。
● 神经影像学
对于抑郁症的脑影像学发现很多人都知道了：抑郁障碍患者的海马体、额叶皮质、杏仁核等脑区有体积缩小的现象。双相障碍的影像学也发现了海马体、杏仁核等位置的损害。
但强迫症不一样。
较为一致的研究结果认为，强迫症患者主要是眶额叶皮质体积的减少，而且相关研究发现，强迫症的发生不是大脑局部脑区结构或功能异常所致，而是由于脑通路功能异常引起的。
心理及社会因素
很多研究表明，强迫障碍可与人格障碍共存，共病发生率很高，达33%~87%；这些患者常表现为人际关系欠佳、过分追求完美、犹豫不决等特点。这也是很多研究指出的、强迫症患者所具有的“人格特质”。
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在心理学机制方面，现行主要从三大心理流派——精神分析、认知和行为主义、人本主义三个方面去解读。
精神分析理论认为强迫症是心理冲突与心理防御机制相互作用的结果，患者在幼年生活经历中常常有某些精神创伤，患者对过去创伤的执着及情感需要无法得到满足，而产生了生活压抑。
当他们后续遭遇生活事件后，被压抑的情感体验就会通过转移、置换等心理防御机制而转化成强迫症状。
我不太认同所谓的转移、置换机制，也不认为所有的强迫症都来自于幼年的经历，我们临床发现，很多症状与青少年、甚至成年后的经历也有关。但精神分析的见解也有可取之处，那就是其指出强迫症是与精神创伤有关的。
行为主义学说则认为，所有行为都是通过后天学习得来的，包括强迫症。根据经典的条件反射，患者是由于某种特殊情景引起了焦虑，为了减轻焦虑，患者便采取逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。久而久之，反复强化，可进一步在语言、思想上引起泛化。
认知理论则认为，强迫症患者常常存在许多错误的信念，比如“想到什么行为，就会做出来”，“如果我不这样做，就一定会发生糟糕的事”。患者高估了不良事件的可能性和后果，是错误的信念导致了患者的焦虑和痛苦。
人本主义学说呢？它认为强迫症患者是由于缺乏安全感的需求，不信赖自己及外部世界。
为什么罗列这几个主流学说的见解？是因为它们说得都有一定道理，但都只说了一个方面：
精神分析侧重于精神创伤；行为主义强调后天学习和条件反射；认知理论看到的是错误认知；人本主义指出了患者的内心缺乏安全感。
它们都是基于自身的理论，从不同的角度切入，就如现在的主流精神科只注重于外显症状和生化异常一样，都只看到了其中一面，又并不全面。这就是精神心理障碍所处的“盲人摸象”的阶段。
对强迫症病因的突破性发现
那我们晴日心身医疗基于多学科诊疗模式（MDT），对于强迫症的病因和发病机制又有何发现呢？我们发现，强迫症最重要的病因是心理及社会因素，而并非遗传。
上一篇文章讲过，我们接诊的患者中罕有仅以强迫症而前来就诊的，而是曾被其它医疗机构诊断为双相障碍、抑郁症、成瘾疾病等复合案例。他们中的不少人也有非常突出而明显的强迫症状。
因此，我们通过深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）寻找其强迫症状的根源时发现，很多患者的父母本身就有强迫型人格，甚至满足强迫症的诊断。在这些父母的养育下，患者的成长过程中会累积大量的病理性记忆，其中主要是叠加性心理创伤。
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我们曾经接诊过一位女生琪琪就是典型例子。
琪琪曾被被国内两位非常著名而权威的精神科专家诊断为强迫症及双相情感障碍，最突出的症状就是对各种噪音、尤其是电风扇的声音特别敏感，总是忍不住去注意。
治疗中发现，琪琪的母亲就是典型的强迫型人格，在生活中处处追求完美，尤其对于女儿的学习，高度重视，不断对琪琪施加高压。
另外，其父母的关系很差，两人总是吵闹不断，家庭氛围极差。每次父母吵架时，琪琪就努力转移注意力，经常把注意力集中风扇的声音上，以此减弱父母吵架对自己的影响。
这些是家庭中的因素，还有学校里的事件。
上了高中后，琪琪因睡觉打呼噜遭到舍友埋怨，导致她每次睡觉前非常忐忑，尤其是考试前夕，她既不敢睡太沉担心自己打鼾，但又非常困，还害怕影响第二天考试，内心的焦虑程度非常高。于是，她又把注意力转移到风扇上了，她每次在宿舍失眠，风扇声就在她耳边萦绕。
所以，一开始是琪琪自己主动关注风扇声的，但逐渐地，风扇声开始不受控制地闯入自己的生活。她想专心做作业、考试的时候，总是不自觉地受到电风扇声音的干扰，还泛化到其它常人注意不到的噪音。
在这个阶段，她又看了一篇文章，大意是：远古时代的人类的听觉非常灵敏，只有随时察觉到环境的危机才能生存下去；但现代社会安全得多，人类的听觉也就不那么灵敏了。
琪琪将文章的意思歪曲理解了，她认为自己对声音那么敏感，是不是意味着自己退化成远古时代的人类了？她去询问同学有没有听到噪音，大家都说没有，她更加惶恐了，更加确信自己退化了，自己不如别人。
（详细案例可点击回看：【真实病例】顽固的强迫症症状，仅需深度催眠4小时就消失了！）
这个案例典型地体现了三大心理流派对强迫症的不同理解：
按照精神分析，琪琪幼年时确实遭受了不少来自于原生家庭的精神创伤；
琪琪是特定场景下其焦虑情绪与风扇声结合在一起，形成了条件反射，发展至强迫症状，这符合行为主义的理解；
琪琪看了那篇文章，以为自己退化了，对自己的感受产生了错误认知，这又印证了认知理论的分析；
而琪琪的家庭关系长期不良，父母对其缺乏关爱和支持，其内心缺乏自信与安全感，这也是人本主义学说的缺乏安全的需要。
可见每一种心理学流派都分析得有道理，但又都不完整，不够深入，而且根据相应理论发展出来的心理干预技术进行处理的时候，低效，是一个不争的事实。
按照我们的理解，实际上患者琪琪是遭受了大量叠加性创伤导致了强迫症症状，在深度催眠下，激活相应的创伤并进行针对性高效修复后，其负性情绪、错误认知、相关的画面及身体的不适感消失，相应的对声音敏感的强迫症症状也最终消失了。这也否定了关于强迫症主要是遗传因素导致的观点。
我们机构在深度催眠下病理性记忆修复时，还发现了强迫症背后的另一种心理机制——病理性正性情绪体验。有的强迫症患者在成长过程中受到过度夸奖，反复体验到赞美带来的愉悦和兴奋，并逐渐变得过分在意渴望他人的认可，也害怕失去这种认可，进而会不断地自我施压，而追求完美是自我施压的一个表现而已。
他们甚至也对自己形成一定的错误认知，认为自己能力很强，不能接受失败，一开始可能只在学业上追求完美，后期泛化，对于生活的其它方面也追求极致，达不到理想便极度焦虑，逐步形成强迫型人格。
主流精神医学认为强迫症其实属于谱系障碍，患者一开始有强迫型人格特质，慢慢演变成强迫症，最后发展到强迫型人格障碍。所谓的强迫型人格特质，一般指谨小慎微，追求完美等性格特点。
我们发现，这种人格特点并不是与生俱来的，不能完全归咎于所谓的天生“气质”；相反，其往往是源于后天的心理创伤和过度夸奖。
因此，我们虽不敢说已经将强迫症的本质理解透彻，但至少比传统的三大心理流派理解得更加深入：
强迫症的心理根源是以叠加性的心理创伤为主，病理性正性情绪体验为辅的病理性记忆；
后天经历形成的病理性记忆是最主要的患病根源，而所谓的神经递质、内分泌、大脑功能的变化和异常，其实是心理变化导致的结果和中间作用环节，而不是最初的原因。
其中最有利的临床证据是，通过深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPMIH）对相关的病理性记忆进行处理后，强迫症状便快速消失。
如果日后有条件和机会，我非常期待能至少通过神经影像学比如功能磁共振来验证这个临床发现：患者在接受深度催眠下病理性记忆修复前、后的脑部结构或功能是否有所不同？是否也可以改变生化方面的相应异常？
至于遗传因素，我不能说完全没有关系，但很可能与表观遗传学有关系，即通过基因表达而非基因本身的改变来遗传的。
而此前的文章中介绍，基因表达经常发生改变，生活中的方方面面都可发挥作用。既然如此，对于疾病治疗，这样的“遗传因素”也就没有太大的讨论意义了。
其实，对于环境、心理因素与强迫症的关联，很多学者已有认识，不乏支撑性的研究发现。
- 比如，有研究表明，与普通人群相比，强迫症患者的儿童期相对要不快乐，他们在儿童期所留下的创伤经历不仅影响他们人格的发展，也是导致强迫症产生的重要因素。此外，父母的人格特点也会影响孩子的心理健康。
- 又如，一项对108 例青少年强迫障碍患者和 193 例健康青少年进行测评对比的研究显示，青少年强迫症患者的父母情感温暖理解因子得分低于对照组，父母惩罚严厉、拒绝否认及父亲过分干涉因子得分高于对照组。
- 还有研究强调了强迫的产生与社会环境也有关，其中，学校是影响青少年成长很重要的因素。尤其学校的管理风格、教学环境及教师的人格特点对青少年的人格发育有影响。学校、老师对学习要求过严，容易导致学生强迫症的产生，其中最常见的是考试强迫症。
这些研究的结果都与本机构的临床实践发现是相互印证的。
因此，不是说生化异常上的影响不重要，也不是否认药物治疗的效果，但对于强迫症的患病根源，我们应该更多地去寻找社会及心理因素，免于恐惧，进而发展出更有效的科学心理学理论和高效的心理干预技术！
参考文献：
1、沈渔邨精神病学，第6版，陆林主编
2、精神科合理用药手册（第三版），喻东山等主编，江苏凤凰科学技术出版社
3、强迫障碍患者与其童年期创伤性经历的关系，于宏华等，中国健康心理学杂志 ，2012年
4、强迫症的生物学机制和治疗综述，薛竟雄等，现代生物医学进展，2018年
5、青少年强迫障碍患者的个性特征、家庭环境研究，黄国明等，江西医药，2017年