绝经前后诸症
绝经前后诸症
[概述]
妇女一般在“七七”之年，月经终止，称为“绝经。或“经断”。部分妇女在“绝经”前后伴髓出现一系列的症状和体征．如月经紊乱，眩晕耳鸣，烘热汗出，面红潮热，烦躁易怒．或面目肢体浮肿，尿频失禁，腰膝酸软，肢冷便溏等各种症状，称为。经断前后证侯”．亦称。经断前后诸症。。西医称为“更年期综合征”。
本病症状往往三三两两出现，表现有轻有重。大部分妇女绝经期无明显症状。毋须治疗，少数妇女症状明显．甚至严重影响工作和生活。其症状持续时间有短有长，’短则数月半载，长可达数年之久。
本病在古代医籍无单独记载，但其症状常散见在“年老血崩”“年老经断复来一脏躁”“百合病”等病证中，该病临床并不罕见，于六十年代开始，在教材中就有讨论．现代妇科专著如《哈荔田妇科医案医话选》、《裘笑梅妇科临床经验选》、《百灵妇科》等均有专篇沦述。
[病因病机]
本病发生在绝经前后．《内经》云： “女子……七七任脉虚，太冲脉衰少．天癸竭．地道不通，故形坏而无子。”
由于经绝前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉虚．生殖机能逐渐减退以致丧失，脏腑功能逐渐衰退，而使机体阴阳失于平衡而导致，肾虚是致病之本。临床常见的有：
一、肾阴虚 产乳过众，精血耗伤．天癸渐渴，肾阴不足，则肾阳偏亢．或心火偏旺．
二、肾阳虚 月经将竭，肾气衰，命火不足，虚寒内盛．脏腑失于温养。
[诊断与鉴别诊断]
一、诊断
<一)临床表现 临床症状可表现为以下三方面：
1。月经周期的改变，月经紊乱，或量多、血崩，或推迟、稀发、闭经。
2．血管舒缩症状：烘热汗出，眩晕。心悸等。
3。精神神经症状：情绪易于激动，抑郁、忧愁、失眠、甚或情志异常。
绝经期虽多在四十九岁左右，亦有因素本肾虚，天癸早竭．于四十岁前即出现经断前后诸症者，即西医所谓“卵巢功能早衰”．临床当注意慎勿妄用攻伐。
(二)检查 绝经年龄为症瘕、癌肿的多发时间，月经过多、崩漏、或经断复来当结合现代医学理化检查以排除肿瘤，或其他器质性病变。
二、鉴别诊断 某些内科疾病如眩晕、心悸，水肿等其临床表现和本病相似。但本病多伴有月经紊乱．且发病年龄在绝经前后。．
[辨证论治]
本病主要因肾虚所致．治疗以固肾为主，不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。若肾病涉及他脏者，则需兼而治之。
一、肾阴虚
(一)辨证
1．妇科证候特点：月经推迟、稀发、量少、甚或闭经。平时带下少．阴道干涩。
2．全身症状：头晕耳鸣，失眠多梦．皮肤瘙痒或如虫行．烘热汗出，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
3．证候分析：经本于肾，肾精亏少，天癸虚竭．则精血不足，故月经推迟、稀发，量少，甚或早绝。阴津不足，不能润泽阴户，故带下量少、阴道干涩。
(二)治疗
1．治则：滋肾养阴。
2．方药：可用左归饮或知柏地黄丸。
(1)左归饮(方见月经后期)加制首乌、龟板。
上方熟地，枸杞，山茱萸，制首乌滋肾养阴，填补精血．山药、茯苓，甘草健脾益气以资气血生化之源，补后天以养先天。龟板育阴潜阳以补冲任。 ，
(2)知柏地黄丸(方见经行口糜)。
若皮肤瘙痒者，可加蝉蜕，防风、白癣皮等润燥止痒。头目眩晕者，可酌加天麻、钩藤、石决明等平肝熄风。或加牛膝、寄生以引血下行。
若肾阴不足，不能上济于心，致心肾不交，水火不济，证见心悸怔忡，失眠多梦、健忘。治宜滋肾补心，交通心肾。可兼服、补心丹(《摄生秘割》)．
生地 玄参 麦冬 天冬 党参 丹参 茯神 枣仁 远志 五味 柏子仁 桔梗 当归 蜜丸，朱砂为衣。
方中用生地，玄参壮水制火．丹参、当归补血养心，人参、茯苓以益心气．远志、柏子仁以养心神．天冬，麦冬增阴液，枣仁、五味酸敛心气．桔梗载药上行．辰砂为衣，以其安心神。全方滋阴清热，养心安神。
或用坎离既济丸(《沈氏尊生书》)。
当归 熟地 生地 山茱萸 牛膝 麦冬 天门冬 白芍 山药 五味子 龟板 知母 黄柏
方中当归，熟地、白芍补血和血，生地、麦冬、龟板、知母滋阴清热，黄柏坚阴．山茱萸、牛膝滋阴补肾，山药补后天以养先天。此方滋肾补心，交通心肾。 ．
若阴虚火旺，兼见烦躁易怒，胁痛口苦，烘热汗出，面红潮热，甚或情志异常者，治宜育阴潜阳。可以左归饮合二至丸(方见经期延长)。
二、肾阳虚
(一)辨证
1．妇科证候特点：月经过多、崩漏或闭经。
2．全身症状：腰膝瘦软，面目肢体(尤以下肢)浮肿．形寒肢冷，便溏．尿频失禁，舌淡苔薄，脉沉细无力。
3．证候分析：肾虚封藏失职则月经过多或崩漏，若肾虚不能温煦脾阳．脾不健运．生化无权，则精血无以化而闭经。肾虚则腰膝酸软，阳虚气化不行，水湿不运则浮肿。便溏，肾阳虚，经脉失于温煦则形寒肢冷，肾阳虚则膀胱气化不行则尿频，失禁等证．舌淡苔薄．脉沉细无力均为肾阳虚之象。
(二)治疗
1．治则：温肾扶阳，佐以健脾。
2．方药：右归丸(方见月经后期)合理中汤(方见经行泄泻)．
方中熟地，山茱萸，枸杞滋养肝肾；附子、肉桂、干姜、鹿胶、杜仲．菟丝温肾补阳；党参、白术、山药、炙甘草健脾益气；当归养血调经。便溏者去当归加肉豆蔻以温肾止泻。
若肾阴阳两虚者．时而畏冷．时而烘热汗出，头晕耳鸣，腰酸乏力．舌苔薄，脉细．治宜补肾扶阳．滋养冲任，方用二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸(方见经期延长)加热地。
仙茅 仙灵脾 当归 巴戟 黄柏 知母
方中仙茅、仙灵脾、巴戟温肾阳，熟地、女贞，旱莲草滋养阴精．黄柏，知母滋肾阴泻相火． 当归温润养血而调冲任。
[预防与护理]
更年期妇女当调情志，节嗜欲、适劳逸。若能心情舒畅，适当活动．使阴阳平衡，则身心健康，则可适应这一生理变化时期，而无特殊症状。
[预后]
本病治疗得当．调理适宜，多可向愈。
[结语]
经断前后证候．为妇女在绝经年龄因肾气虚、天癸竭、冲任二脉匮乏所出现的一系列症状， 其病在于阴阳偏虚，治疗着重补肾滋肾．并根据其所连系的脏腑而加以调摄。用药不可过用辛燥、苦寒之品．以免劫津伤阴。
绝经期妇女． 因。地道不通，形坏而无子”的自然规律，若出现月经紊乱，只需调节阴阳， 以达到阴平阳秘，则精神乃治．诸证可愈。
[文献摘录]
《哈荔田妇科医案医话选》：女子到绝经年龄， 由于肾气衰．天癸竭．全身机能相对减弱；只是本病发生的一个内在条件．而发病与否也还与某些人的特异体质。精神状态，生活环境等因素有关。因此，本病的发生，主要由于患者禀赋不充，或久病失养，兼之七情所伤，饮食失节．劳倦失度，或外邪侵扰等因素，从而导致脏腑功能失和，进一步损伤冲任二脉的结果。
对于更年期综合征的治疗要以调冲任为本，而调冲任又当调脏腑、和气血，其中尤．须注重肝、脾，肾三脏。因肝主藏血，……；肾主藏精，为精血之根本；脾主运化．为气血生化之源泉。三脏功能调和，则气血自滋，冲任自调，诸病不起。
绝经前后诸症系因肾气渐衰，天癸将竭，阴阳失衡而致的妇女在绝经前后出现月经紊乱，烘热汗出，潮热面红，情志异常等多种症状。相当于更年期综合征。
诊断依据
1。发病年龄一般在45--55周岁绝经前后。
2．见有月经紊乱，潮热面红，烘热汗出，情绪激动，情志异常，皮肤感觉异常等症。
证治概要
绝经前后诸症病在肾及冲任。其致病因素包括体质虚弱，以及产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神等因素。其病机主要为肾虚，包括肾阴虚与肾阳亏虚。其中因肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，导致肝阴亏虚，阴虚阳亢；或因肾水不能上滋心火而致心火独亢；肾阳虚，命门火衰，脾土失煦而出现脾阳虚证候；或因情志失疏，损伤心脾，而兼有心脾两虚者。肝肾阴虚者，治宜滋养肝肾，或兼以育阴潜阳、宁心降火。肾阳亏虚者，治宜补肾助阳，或兼以温补脾阳，或补心健脾。总之，治疗重在滋肾补肾，并根据有关脏腑病症予以调节。用药不可肆意攻伐，过用辛燥苦寒之品，以免劫津伤阴。犯虚虚之戒。
分证选方
一、肝肾阴虚证
[主症] 经行先期，量多色红或淋漓不绝。烘热汗出，五心烦热，口干便艰，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌红少苔，脉细数。
[治法] 滋养肝肾。
[常用方] 六味地黄丸((小儿药证直诀》)。
熟地黄24g，山萸肉、山药各12g，泽泻、牡丹皮、白茯苓各9g。上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每次30丸，空腹温水化下，每日3次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。
[辨证加减]
1。如头晕较甚，血压偏高，烦躁易怒者，为肝火偏旺，酌加钩藤、龙骨、牡蛎、磁石、夏枯草等平肝潜阳，息风泻火。
2．如见心悸失眠者，为心火偏旺，加黄连、知母、珍珠等，以清心降火。
3．如经量过多，加阿胶、丹皮、血余炭等，以清热凉血，养血止血。
4．如经量过少，经行不畅者，加益母草、泽兰、月季花等，以活血通经。
5．如见纳少，脘腹闷塞，舌苔白腻者，为兼有痰湿，加陈皮、制半夏、茯苓等，以燥湿化痰。
[按语]
1．本方熟地黄重用，滋腻滞脾，有碍消化，故脾虚食少及便溏者慎用。
2．服药期间，忌食萝卜。
3．阴盛阳衰，手足厥冷，感冒头痛，高热，寒热往来者不宜用。
4．据报道：用本方丸剂治疗手术后绝经、自然绝经、绝经前后患更年期综合征者23例。结果：显效9例，占39．1％，有效14例，占60．9％。用本方治疗6月，潮红、潮热、出汗、心悸、焦虑、急躁、失眠等症状均显著好转。此外，经本方治疗1年后的更年期综合征患者，放免法测定血中激素水平，发现促卵泡素明显降低，雌二醇明显升高，促黄体生成素无明显变化。提示本方可能通过对下丘脑．垂体，性腺轴的兴奋而起作用。
[参用方]
1．清眩平肝汤(《刘奉五妇科经验》)：当归、桑叶、菊花、黄芩、女贞子、早莲草、红花、牛膝各9g，玄参6g，白芍、生地黄各12g。水煎服，每曰1剂。功用：滋肾平肝，清热养血。主治：妇女绝经前后或行经前后头晕头痛或血压升高，烦躁者。
2．更年舒糖浆(《上海中医药杂志》1988，(2)：31)：当归、白芍、菟丝子、黄柏、仙灵脾各30g，生地黄、熟地黄，知母各60g，红枣50g，川芎、炙甘草各40g，淮小麦20g。制成糖浆，每次50ml，每日2次。功用：补益肝肾，养阴降火。主治：妇女绝经
前后五心烦热，口干便结，腰膝酸软等症。
3．复方紫草汤(《中医杂志》1980，(10)：28)：紫草30g，巴戟天、白芍各18g，淫羊藿、麦冬、五味子各15g，当归、知母、竹叶各lOg。水煎服，每日1剂。功用：滋肾降火。主治：更年期综合征属肝肾阴虚者，症见腰膝酸软，烘热烦躁，舌红少苔。
二、肾阳亏虚证
[主症] 月经愆期或闭阻不行，行则量多，色淡质稀或淋漓不止。神萎肢冷，面色晦暗，头目眩晕，腰酸尿频。舌淡苔薄，脉沉细无力。
[治法] 补肾助阳。
[常用方] 二仙汤(《妇产科学》)。
仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天各9g，黄柏、知母各6g。水煎服，每日1剂。
[辨证加减]
1．如见纳少便溏，面浮肢肿，四肢不温者，为兼有脾阳亏虚，酌加干姜、白术、茯苓等，以温中健脾。
2．如有心悸善忘，少寐多梦者，为心脾两虚，加酸枣仁、五味子、炒白术、黄芪、夜交藤等补益心脾，宁心安神。
3。如月经过多，加血余炭、艾叶炭、贯众炭等，以固经涩血。
4．月经过少者，加泽兰、穿山甲、益母草等，活血通经。
[按语]
1．本方临证使用时宜加益母草、杜仲、桑寄生补肾调经，枸杞子、白菊花平抑虚阳。
2．据报道：本方能作用于下丘脑一垂体一性腺轴，并调整该轴的功能，使其不至紊乱，进而调整全身的内分泌功能。仙茅、仙灵脾更具有雄性激素样作用。
3．据报道：以二仙汤加味治疗绝经前后诸症21例，其中加丹参、白薇开泄胸中烦热；加苏子、沉香针对烘热汗出；大便稀者，酌减知母、黄柏，均获得满意疗效。
[参用方]
1．右归丸(《景岳全书》)：熟地黄240g，山药120g，山茱萸90g，枸杞120g，鹿角胶120g，当归90g，肉桂60g，制附子60g，菟丝子120g，共为细末，炼蜜为丸，如弹子大。每次2—3丸，以滚白汤送下。功用：温补肾阳。主治：肾阳不足、命门火衰，见神疲气怯、畏寒肢冷、腰膝疲软、浮肿便溏、月经紊乱或崩中漏下，带下清稀量多，舌淡，苔白，脉沉迟弱。
2．妇更饮(《中医杂志》1984， (4)：43)：生地黄、紫草、桑寄生、钩藤(后下)、生麦芽各15g，仙灵脾、炒当归、制香附各lOg。水煎服，每日1剂。功用：滋肾凉肝，调理阴阳。主治：更年期综合征属阴阳俱虚，头昏目眩，耳鸣腰酸，四肢欠温，怕冷，时而烘热汗出。舌淡苔薄，脉沉弦细。
疗效评定
1．治愈：烘热汗出，情志异常等症状消除。
2。好转：诸症减轻。
3。未愈：诸症无变化。