《柳叶刀》牛津大型研究：只有“高”血压才要吃药？这些人降一点点都大有好处

▎药明康德内容团队编辑

药物降压是降低高危人群心血管事件风险的有效策略。然而，对于降压的好处，临床上长期以来都有一些重要争议还没有得到解决。比如，对于既往有心血管疾病史和无病史人群，降压治疗的效果会不会有差别？对于那些血压处于所谓“正常”范围或仅轻度升高的人群，降压也能带来明确获益吗？

针对两个密切相关的重要问题，最新一期《柳叶刀》发表研究增添了重要证据。通过对近35万人数据分析，支持了降压治疗在广泛人群中都能降低心血管风险，无论既往病史或初始血压高低如何。

在《柳叶刀》同期发表的评论文章中，瑞典卡罗林斯卡医学院（Karolinska Institute）Thomas Kahan教授指出，针对不同的初始血压和心血管疾病状况，这项研究“代表了迄今为止在患者个体数据层面的最大规模荟萃分析”，研究发现对于临床实践具有重要意义，建议对于未来心血管事件绝对风险足够高的任何患者，都可以考虑进行降压治疗。

截图来源：The  Lancet

这项研究来自降血压治疗研究者合作组织，由牛津学者领衔，对48项较大规模、长期的降压药物随机试验的数据进行了荟萃分析。这些试验比较了药物降压与安慰剂或其他降压措施，或是比较了不同强度的降压治疗方案。这些研究是在亚洲、大洋洲、北美和欧洲开展的，广泛代表了不同族裔的人群。

分析共纳入了344716名受试者的数据。在随机分组接受降压干预前，这些受试者的收缩压差异很大，从<120 mmHg到≥170 mmHg不等。

• 在既往有心血管疾病史的人群中（n=157728），平均血压为146 mmHg/84 mmHg，其中19.8%的人收缩压＜130mmHg。

• 在没有病史的人群中（n=186988），平均血压为157 mmHg/89 mmHg，其中8.0%的人收缩压＜130mmHg。

中位时间为4.15年的随访后，有42324名受试者（12.3%）至少发生了一次重大心血管事件（定义为致命和非致命性中风、致命或非致命性心梗或局部缺血性心脏病，或心衰导致住院或死亡）。

结果显示，降压治疗的相对效果与收缩压降低幅度成正比。无论既往有无心血管疾病史，收缩压降低5 mmHg都可以使重大心血管事件的风险降低约10%，甚至在正常或略微偏高的血压值下也是如此。

• 在研究开始时无心血管疾病史的人群中（一级预防）：药物干预组重大心血管事件发生率为25.9/1000人-年，对照组为31.9/1000人-年。收缩压每降低5 mmHg，重大心血管事件风险就降低9%。

• 在研究开始时已经有心血管疾病史的人群中（二级预防）：药物干预组重大心血管事件发生率为36.0/1000人-年，对照组为39.7/1000人-年。收缩压每降低5 mmHg，重大心血管事件风险就降低11%。

• 进一步分析中，没有可靠的证据表明，既往心血管疾病史和收缩压高低，会影响降压治疗的获益。

▲在既往有心血管疾病史（A）和无病史（B）的人群中，收缩压每降低5 mmHg（红线为干预组），重大心血管事件发生风险分别降低9%和11%（图片来源：参考资料[1]）

▲回归分析显示，收缩压降低幅度越大，重大心血管事件发生风险的降低幅度也越大（图片来源：参考资料[1]）

具体分析不同事件，同样降低收缩压5 mmHg，中风和心衰风险降低更多，约13%，其次是缺血性心脏疾病（8%）和心血管疾病死亡（5%）。不过，有75%的缺血性心脏病患者，即便初始收缩压不高，降压治疗也仍然有获益，这仍然提示了降压治疗的广泛获益。

研究团队指出，这些数据意味着，即使是在目前不考虑启动治疗的血压水平下，药物降压也有助于主要心血管疾病的一级和二级预防。虽然研究没有为启动治疗的最低血压阈值或降压治疗目标提供建议，但这再次强调了一个重要信息——要不要处方降压药，不止是看血压，而应当考虑整体心血管疾病风险。对医生而言，与患者沟通降压治疗的必要性，不仅应关注降低血压本身，更应强调对于心血管疾病预防的意义。

《柳叶刀》同期发表的评论文章进一步指出，这项研究表明降压治疗在一级预防和二级预防中具有相似的相对获益，换言之，个人的心血管风险将是治疗绝对获益的主要决定因素，从而证实了对患者个人进行风险评估的重要性。这也要求临床上有简便、可靠的风险预测工具供医生使用。总结来看，降压治疗，归根结底在于降低心血管风险。