肺磨玻璃密度结节，如何定性？

肺磨玻璃密度结节（GGN）指肺结节的非特异性影像学表现，肺内有云雾状结节样密度增高征象，且病灶密度无法掩盖支气管血管束，看起来形似磨玻璃的结节。临床上根据 GGN 是否含实性成分将其分为纯磨玻璃密度结节和混合性磨玻璃密度结节。肺 GGN 可见于肺腺癌、炎症、出血、局灶性间质纤维化等。将肺腺癌分为浸润前病变（非典型腺瘤样增生 AAH 和原位癌 AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IA）及浸润性腺癌变体 4 种，已不再采用细支气管肺泡癌概念。研究显示 AAH 及 AIS 术后 5 年的生存率 100%，MIA 术后 5 年生存率 98-100%。因此早期诊断对改善肺癌患者预后至关重要。

               浸润前病变-非典型腺瘤样增生

浸润前病变（癌前病变）-非典型腺瘤样增生 AAH 是指肺泡壁细胞局限性不典型增生，由排列在肺泡壁上或呼吸性细支气管壁上的 II 型肺泡上皮或 Clara 细胞轻度到中度不典型增生引起。CT 主要呈直径 <5 mm、类圆形纯磨玻璃结节，有时可以 >10 mm。可多发，可含有空泡。

M，46y。不典型腺瘤样增生。可见边界清楚的纯磨玻璃密度结节，直径 6 mm。

                          浸润前病变-原位腺癌

浸润前病变-原位腺癌 AIS 指完全贴肺泡壁生长的直径 <3 cm 的没有侵袭性的病灶。大多数肺 AIS CT 呈 >5 mm 且 <30 mm 的密度均匀或不均匀纯磨玻璃影，但比 AAH 的密度稍高，少数 AIS 可出现非肿瘤性实性结构，可能是局灶肺泡结构塌陷、巨噬细胞成团状填充肺泡腔及肺泡内出血、伴有慢性炎症/纤维组织形成等原因。大多数 AIS 呈类圆形、少数不规则形，边缘多数光滑、少数可有分叶。无毛刺征，可有空泡征和胸膜凹陷征。

女。27 岁。右肺上叶 AIS。右肺上叶直径约 7 mm 纯磨玻璃密度结节，边界清楚。

                                      微浸润癌

微浸润癌 MIA 定义为直径 ≤ 3 cm、内部浸润灶 ≤ 5mm的病灶。CT 呈边界清晰纯 GGN 或部分实性结节（实性成分 <5 mm），黏液性 MIA 多呈实性。随着内部侵袭成分及纤维成分增多，相比 AAH 和 AIS，MIA 病灶密度更高、出了初步「收缩力」（小叶间隔浅凹、牵拉线、毛刺和胸膜凹陷等）。也可以出现较 AAH 和 AIS 更大的空泡、体现出病灶的张力。

右肺上叶 MIA。59 岁女性。右肺上叶显示直径约 14 mm 混合磨玻璃密度结节，可见分叶。局部肺动脉硬化、支气管充气征、胸膜轻度凹陷。

左肺下叶 MIA。女，62 岁。左肺下叶 15 mm 混合磨玻璃密度结节，形状不规则，其内可见 3.8 mm 实性成分。

                                 浸润型腺癌

浸润型腺癌至少有一个浸润灶最大径 >5 mm。CT 多呈部分实性或实性。实性成分越大则生长越快、淋巴转移和血管侵犯越易发生，预后也越差。相比微浸润癌肿瘤内部纤维成分更多、「收缩力」更加明显。分化程度不同其收缩力也不同。低分化成分为主时体现出「破坏力」（含气支气管征和小泡征消失、小灶状坏死出现）。

女，52 岁。右肺中叶浸润性腺癌，可见直径 12 mm 混合磨玻璃密度结节。

浸润性腺癌。混合磨玻璃密度结节，内部实性成分最大直径 7.4 mm。

浸润型腺癌。结节主要为实性，边缘可见少许磨玻璃密度。

                                炎症还是肿瘤？

磨玻璃密度结节先判断是不是肿瘤序列，在对肿瘤序列进行定性。

炎性病变多呈三角形、长条形或片状的不典型结节。边缘不清楚通常提示炎性病变，是由于液体渗出通过肺泡孔向周围扩散等原因造成（但 <5% 的肿瘤亦可以边界不清）。

提示肿瘤序列的征象：

结节形态趋圆球形或表现为月牙征；

结节边界清楚、规则或不规则，外缘膨凸；

结节内部密度不均匀，显示颗粒征、空泡征和反晕征等。

女性，36 岁。病理炎性病变。CT 可见边界不清，对叶间胸膜牵拉轻。

横断面特别像肿瘤，但三维重建后呈条状，可排除肿瘤。

这个病例边界比较清楚，易诊断为肿瘤，但病理为炎症。由于结节很小，这种情况可随访。

边界清楚直径约 9 mm 的纯磨玻璃密度结节。原位癌。

月牙征，提示肿瘤。病理为原位癌。

空泡征（GGN 中的含气腔隙）提示肿瘤，病理为微浸润癌。

反晕征提示肿瘤。中央密度低于周围，但高于肺实质称为反晕征。

                            肿瘤如何定性？

大小对诊断的价值：5 mm 以下考虑不典型腺瘤样增生，5-10 mm 考虑原位癌，10-15 mm 考虑微浸润癌，15 mm 以上多考虑浸润性腺癌。

密度对诊断的价值：

①持续存在的边界清晰纯磨玻璃密度：不典型腺瘤样增生（常较小）、原位腺癌（常较大且密度偏高），少数也可能是微浸润癌。

②部分实性结节：主要为微浸润癌、浸润癌，少数原位腺癌（肺泡塌陷、纤维化或黏液成分）。

③实性结节：微浸润癌、浸润癌，少数可以是原位腺癌。

女，55 岁。不典型腺瘤样增生。右上叶尖段纯磨玻璃样密度影，直径 5 mm。

女 27 岁。原位癌。边界清楚、形态不规则，内可见实性成分。

微浸润癌。混合磨玻璃密度结节。

实性结节，内见空泡，出现腺癌的影像特征，病理为浸润性腺癌。