二级综合医院临床科室日常工作程序
1、科室晨会：传达医院会议精神、科务工作安排、工作小结、工作讨论、科室管理质量、环节质量、终末质量与持续改进自我评价、业务及其它内容学习等。
2、交接班会议：交接班制度、值班制度、交接班记录、值班病程记录、床头病人交接等。
3、医师三级管理与查房：首诊医师负责制，科主任查房、一二三线查房，节假日查房、病人病情变化及查房对诊断和治疗方案的更改记录，告知及报告制度等。
4、治疗方案确认：方案应规范、科学、合理、安全，确认程序、更改治疗方案决定人、告知与听取病人或家属意见取得配合并记录，病程记录能反映治疗方案更改疗效评价的分析内容等。
5、医嘱：医嘱制度，执行《诊疗常规》，合理用药；抗菌药物合理使用、指标控制、微生物送检率等，抗菌药物指标单人统计并计算；贵重药品使用规定及知情同意，药品使用符合“安全、有效、方便、经济”四原则等，《基本药物目录》药品使用率不低于40%。
6、处方（医嘱）：按处方管理规范要求。执行普通处方权限，毒麻精神药品处方权限。
7、检查项目：执行合理检查相关规定，适应症明确，特殊检查文字说明记录。检查单填写项目齐全，有创检查知情同意。48小时内完成常规检验、针对性检查、报告结果确认、医嘱调整等，并做好病程记录。
8、诊断方案确认：制度、程序、讨论、告知并记录等。病人轻、重程度评价及告知管理。
9、病历：按《病历书写基本规范》逐项书写。
10、病程记录：按《病历书写基本规范》逐项书写。
11、其它医疗文件记录：按《病历书写基本规范》逐项书写。病历首页按《住院病历首页数据填写质量规范》逐项填写。
12、传染病报告：首诊负责制、制度、措施等，报告率100%。
13、有创诊疗操作：报批、操作前小结、知情同意、告知操作后结果及注意事项并记录、操作过程及结果记录等。
14、手术分级管理：执行手术医师分级管理制度及权限。
15、围手术期管理：围手术期流程规范、术前讨论（诊断依据、手术适应症、术式选择、麻醉方式、预防性抗生素应用规定等）、手术方案确立、术者确定、术前准备规范、接送手术病人规范及查对、大型手术报批、术前小结、术中血液回输制度与措施、手术与输血知情同意（内容、谈话实施人、内容变更确认人）、手术安全核查、术中紧急意外情况处理（报告与处理程序、人员紧急替代制度、术式临时改变决定程序、病人或家属紧急告知执行人等）、术后管理（病房接受术后病人程序、术后观察与护理常规、各种记录文书审核等）。
16、规范告知及患者知情同意：患者授权委托书、康秦医院《医疗知情同意书》告知项目目录、内容、谈话人、变更决定人、签字、记录等。签署知情同意书项目齐全，禁忌小错犯大事。
17、临床输血：制度、规定、适应症选择、必须的检验项目、知情告知签字、记录。报告输血不良反应。
18、重危病人抢救：制度、程序等。
19、重危、疑难、死亡病例讨论：制度、程序等。
20、病情变化观察：制度、值班观察、治疗反应、分析记录等。
21、用药观察：治疗效果，报告药物不良反应等。
22、执行会诊制度。
23、新技术、新手术管理：集体讨论、报批、知情同意、效果分析与评价等。
24、危重、紧急意外情况处置：报告与处理程序、人员紧急替代、治疗方案改变程序、告知签字并备案、设备使用状况良好、科内预案制定及培训和演练等。
25、执行查对制度。
26、“危急值”接收、登记、报告、处理、结果、记录等。
27、药物不良反应报告及记录。
28、非处罚性医疗安全（不良）时间报告制度、流程、表格。
29、医疗事故防范：重点措施、熟知处理程序、紧急封存病历程序及实施前必须完成事项等。
30、病人转科、出院、转院程序。
31、病人出院指导：出院复查及连续服务、营养指导、康复治疗及训练意见，注意事项，门诊病历记录（出院小结副本），出院诊断证明等。
32、随访：根据病情或诊疗需要，定期随访、家访、召回并记录等。
33、学习与培训：法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育（继续教育计划、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考核、进修制度、学分制度与管理等）、质量安全教育（自觉性与责任感教育、科内日常工作程序培训与执行等）、病历质量管理、《诊疗常规》学习与培训、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训，手卫生依从性，消防知识培训等。
34、科内组织：质量安全管理组织（职责、质量安全管理与改进方案、管理重点环节与过程、改进措施、召开会议、会议决定的督办制度、列入对个人考核内容、记录等）。医疗小组（职责、工作程序、查房形式等）。
35、科室日常诊疗质量管理及资料收集分工：在科室内，根据每个人的能力和特长进行分工，指定到人负责某一部分工作，比如培训文件、落实制度、督促执行、发现问题、分析原因，改进措施、解决方案；各种记录、资料保存、数据统计等等，全科协作才能保证二级医院资料积累完成。
36、设计科室量化考核标准，与科室绩效分配挂钩，是保证提高医疗质量，保持医疗质量持续改进的前提。
37、工作衣整洁，佩戴胸牌上岗。科室不吸烟。
38、临床科室日常工作数据统计项目（按月统计）：
1）、一般数据：当月出院人次、平均住院日、病床使用率%；上级医师诊疗方案核准率%、重危患者抢救成功率%、住院死亡例数；人均住院费用、住院药占比%、基本药物使用率%；住院超过30天患者例数、住院超过二周患者例数；抗菌药物使用率%（科室及个人分别统计）、抗菌药物使用强度计算、多重耐药菌检测、限制级抗菌药物使用前微生物样本送检率%、特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率%院感率%、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物率%；院感人数、院感上报率%、手卫生依从性%；甲级病历率、丙级病历数、传染病报告率、“危急值”登记处理例数（与医技科室登记相符）、医疗安全（不良）事件报告例数；输血知情同意书签署率%、输血申请单审核率%、药物不良反应例数。
2）、住院18种重点疾病和8类重点手术统计：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、术后15天内非计划再次手术例数、平均住院日、平均住院费用。
3）、麻醉相关指标统计：麻醉总例数、分类麻醉例数、麻醉镇痛诊疗例数、麻醉医师实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期事件例数、麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。
4）、业务学习培训场次及参加人数（学习培训内容、形式、签到、记录、考核试卷及成绩、培训图片或录像等）、
5）、基于以上统计数据，运用PDCA循环管理工具查找存在问题、分析形成原因、制定改进措施、组织落实实施，不断督导检查，如此反复循环，医疗质量就会不断提高，积累PDCA案例备查，完成医疗质量“持续改进”。
医务科
2018年12月20日