【继续教育】李永政｜胰腺术后乳糜漏诊治研究进展

【引用本文】李永政，杨健，胡三元，等．胰腺术后乳糜漏诊治研究进展[J]．中华外科杂志，2021，59（4）：316-320．

胰腺术后乳糜漏诊治研究进展

李永政　杨健　胡三元　展翰翔

｛山东大学齐鲁医院普通外科｝

随着外科技术的进步及围手术期治疗方法、护理措施的完善和提高，胰十二指肠切除等胰腺手术已在我国大中型医院常规开展，联合器官和（或）血管切除、扩大淋巴结清扫等高难度胰腺手术的临床应用日益广泛。但由于胰腺的解剖学和生理学特性及胰腺手术的复杂性，胰腺术后并发症发生率仍为22.4%~50%［1, 2, 3］。胰瘘、腹腔感染、胃排空延迟等胰腺术后常见并发症受到外科医师较多关注。乳糜漏在胰腺术后相对少见，发生率为1.3%~16.3%［4, 5, 6］；但若乳糜液持续丢失，患者可出现营养、代谢及感染相关的并发症，从而导致住院时间延长，围手术期病死率升高［7］，需要引起广大外科医师的重视。目前有关胰腺术后乳糜漏诊治和预防的策略仍不明确，外科医师对此关注度不足。我们结合国内外文献及本中心经验，就胰腺术后乳糜漏诊断及防治方法做一综述，希望为广大胰腺外科医师提供参考。

一、胰腺术后乳糜漏的特点

胰腺手术过程中淋巴结清扫造成的乳糜池［7, 8］或淋巴管［5, 6］的损伤，常导致术后乳糜漏的发生。随着加速康复外科理念的推广，术后早期肠内营养的应用逐渐增多，造成术后乳糜漏的发生率有所升高［5， 9, 10］。另外，女性患者［5］、慢性胰腺炎［5， 11］、恶性肿瘤腹膜后广泛浸润［7， 12］、糖尿病病史［13］ 、应用新辅助化疗［14］、主动脉旁及肠系膜上动脉根部区域的手术操作［15］、联合血管切除［12， 15］、手术时间长［6］、术后门静脉或肠系膜静脉血栓形成［4］等亦会增加胰腺手术后乳糜漏的发生风险。

胰腺术后乳糜渗漏相关并发症有淋巴漏、乳糜漏和乳糜腹等。淋巴漏引流液为非乳糜性淋巴液，外观清亮，胰腺术后此类并发症发生率低，临床报道少，主要由手术过程中肝十二指肠韧带及其周围淋巴管损伤引起［16］。乳糜液呈乳白色，由乳糜微粒和淋巴液混合而成，相对于淋巴漏，乳糜漏更易引起患者营养不良、免疫功能低下等严重并发症［17］。乳糜腹是因术后形成淋巴腹腔瘘［17］，导致腹腔乳糜液积聚，患者渗漏量通常较大，临床表现严重。

乳糜漏多发生于术后4~6 d，常在应用肠内营养或进食2~3 d后出现［5，7，9，11，17］。患者最常见的临床表现为无痛性腹胀［18］，亦可有腹痛、营养不良、乏力等非特异性症状［19］。由于发生初期患者临床表现缺乏特异性，容易被医师忽略，尤其是对于引流管已经拔除的患者，应特别留意，加强患者术后的观察、护理。

术后乳糜漏可引起脂质、蛋白质、淋巴细胞等物质的持续性丢失，导致患者发生脱水、电解质失衡、继发营养不良、低蛋白血症、脓毒症、腹腔感染等并发症［6， 12， 20］。乳糜液中富含与免疫功能相关的免疫球蛋白和淋巴细胞，因此，乳糜瘘会导致患者免疫功能降低，并发脓毒症、腹腔感染等并发症，而感染、营养不良等因素均不利于淋巴管的愈合，从而加重患者渗漏，形成恶性循环［21］。

二、胰腺术后乳糜漏的诊断策略与进展

（一）实验室检查

引流液、腹腔穿刺液的实验室检查是乳糜瘘最重要的检查方法。国际胰腺外科研究小组（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）于2016年提出胰腺术后乳糜漏的诊断标准：胰腺术后3 d或3 d后，从引流管或伤口中流出乳白色液体，其中甘油三酯浓度≥1 100 mg/L或≥1.2 mmol/L［14］。这一标准得到广泛应用，但仅适用于孤立性乳糜漏（除乳糜漏外未合并胰腺术后其他并发症），对于临床复杂情况的诊断参考意义欠佳。另外，各研究采用的诊断标准仍有差异，部分研究规定乳糜漏患者甘油三酯浓度的诊断标准为2 000 mg/L［4］；部分研究在诊断乳糜漏时除规定引流液甘油三酯的浓度外，还对引流量进行了界定，波动在100~600 ml/d［14］。鉴于引流量受患者营养状态、是否应用肠内营养等因素影响，因此，引流量仅为选择治疗方式的参考因素之一，并不影响乳糜漏的诊断。需要强调的是，在检测引流液甘油三酯的同时，应同时检测淀粉酶和胆红素浓度，以排除胰瘘和胆瘘等并发症。van der Gaag等［5］的研究结果表明，引流液中的淀粉酶和胆红素会干扰甘油三酯浓度的检测结果，从而影响乳糜漏的诊断。这可能亦是Kim等［7］报告的乳糜漏和胰瘘诊断呈现负相关的原因。

（二）影像学检查

腹部CT检查是乳糜性腹水首选的影像学检查方法。尽管仅靠CT检查难以明确腹水成因，但乳糜性腹水患者仰卧一段时间后，CT检查图像中可见腹水表面有一层低密度的脂质液面［19］。另外，CT扫描可以明确腹水的部位，并可引导穿刺。腹部超声检查亦可发现低回声腹水和引导穿刺等［18］，但超声图像易受到腹部气体的干扰，临床价值不及CT扫描。

（三）淋巴管造影

传统的双足淋巴管造影是以碘化油注入足背淋巴管，从而显示淋巴液的流动状态，显示乳糜漏部位，以便于进一步的精准结扎和治疗。除双侧足背淋巴管外，还可选择内踝上部或胫前内侧淋巴管进行造影［22］。但淋巴管造影是一种侵入性检查方法，造影剂进入循环系统后可能引起过敏反应、肺栓塞或脑血管栓塞等严重并发症［23］，应用时要密切关注患者状态，及时处理相关并发症。

（四）核素显像

与淋巴管造影类似，核素显像是将99Tcm-硫胶体、99Tcm-人血清白蛋白、99Tcm-右旋糖酐等放射性大分子或胶体物质注入组织间隙［18］，经毛细淋巴管吸收进入淋巴循环，使用γ照相机予以示踪显像，以显示乳糜液的外溢。同时，再次手术前可结合SPECT检查对渗漏部位进行精确定位，但该操作步骤繁琐，临床应用较少。

三、胰腺术后乳糜漏的防治策略

（一）治疗策略

ISGPS和中华医学会外科学分会胰腺外科学组均根据患者的临床表现、治疗方案及住院时间将术后乳糜漏分为A、B、C三级［14， 24］，但术后乳糜漏是一个动态进展性的过程，治疗方法随着患者临床特征的改变而不断变化，其分级也随之改变，故此分级系统对治疗的指导价值有限。由于此分级系统仅适用于孤立性乳糜漏，若患者伴有其他并发症，则应结合相应并发症的分级系统进行评估，选择治疗策略，或使用Clavien-Dindo分级系统综合评估患者术后并发症［25］，合理选择治疗方案。

与术后胰瘘相比，胰腺术后乳糜漏危险性较小，治疗相对容易，经积极保守治疗，多数患者可痊愈。目前通常采用阶梯式治疗策略，即优先采用限制饮食、药物治疗等保守治疗措施，当保守治疗无法成功控制乳糜漏时，才考虑采取侵入性的治疗方法。

1.保守治疗：保守治疗通常采用白蛋白、奥曲肽，同时配合饮食治疗［9］。目的是改善机体营养状况，同时减少乳糜液的流量［19］，维持内环境稳定，等待淋巴管自然愈合。现行饮食疗法主要有3种：（1）低脂饮食+中链脂肪酸（medium-chain triglyceride，MCT）：食物中的中短链脂肪酸经肠道吸收后直接进入门静脉，只有长链脂肪酸吸收后才会再次合成甘油三酯，并以乳糜微粒的形式进入淋巴系统，故低脂饮食可减少肠道乳糜液的流量，为淋巴管的愈合提供时间；（2）肠内营养：以人工配置的营养液代替低脂饮食，更严格地控制摄入的营养成分；（3）全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）：TPN可完全避免肠道吸收水分及脂肪酸，最大限度地降低乳糜液的流量。Pan等［26］对以上3种治疗方案进行对比后发现，肠内营养治疗方案与TPN方案所取得的临床效果类似，且两者均优于低脂饮食+MCT方案。由于术后乳糜漏患者保守治疗效果较好且低脂饮食方案费用较低，便于管理，低脂饮食+MCT方案仍有临床应用价值，可根据患者的临床特征及危险程度分级综合考虑后选择。若患者引流量<100 ml/d，则可选用低脂饮食+MCT方案，在患者不耐受或临床效果不佳的情况下，可进一步应用肠内营养方案，直至患者引流液中甘油三酯浓度维持在1 100 mg/L以下，再恢复至正常饮食；若患者引流量维持在100 ml/d以上或实施低脂饮食方案后患者引流液中甘油三酯的浓度仍>1 100 mg/L，则进一步采用TPN方案［12］。

在上述治疗方案的基础上，可配合药物治疗，最常使用的是生长抑素类药物，如奥曲肽［27, 28］。生长抑素类药物可减少内脏血流量和肠道对脂肪的吸收，从而减少乳糜液的流量。另外，Chen等［29］报告了1例使用奥利司他来治疗乳糜性腹水的病例，该药物可以阻止食物中的甘油三酯转化为游离脂肪酸，减少脂肪酸的吸收，进而减少乳糜液的流量。目前亦有使用依替福林成功治疗胰十二指肠切除术后乳糜性腹水的报道［30］。

2.介入及手术治疗：保守治疗无效的患者，可进一步采取有创性的治疗方法，主要方法有穿刺引流、硬化剂治疗及手术治疗。

明确乳糜漏后，应保持患者引流管通畅，放置引流管一方面可以避免乳糜在腹腔内聚集，继发感染，另一方面可动态观察引流量的变化，及时调整治疗方案。如患者腹腔引流管拔除后又出现腹胀等症状，疑诊为乳糜漏，则可行超声或CT检查，明确有腹水后立即穿刺置管，以缓解患者腹胀等症状［17， 19］。但对于引流量较大的患者，应警惕水、电解质失衡及低蛋白血症。同时，由于乳糜液的持续性丢失，还会增加感染等并发症发生的风险，应密切监测患者的体温、血细胞计数及腹部体征变化。外科医师也要重视拔管时机，一般认为引流量<100 ml/d、引流液中甘油三酯的浓度<1 100 mg/L时可拔除引流管，逐渐恢复至正常饮食［12］。

硬化治疗通常选用淋巴管造影，以明确渗漏部位，指导下一步治疗。另外，造影剂可引起渗漏部位的淋巴管发生无菌性炎症，导致淋巴管纤维化、闭塞，起到治疗效果［22］。淋巴管造影的治疗成功率为43%~64.3%［31, 32, 33］，可作为一种有效的干预措施，避免再次手术。

经上述治疗均无效的患者，可考虑手术治疗。需要强调的是，手术治疗临床应用较少，且有可能引起严重并发症，应综合考虑日引流量、引流持续时间及患者的一般情况等因素后慎重选择。如果经积极的保守治疗后引流量仍>1 000 ml/d、淋巴管造影显示有明显的乳糜渗漏部位或患者出现严重的营养及代谢并发症的情况下，可考虑手术治疗［31， 34］。手术治疗方式有手术结扎和注射纤维蛋白胶及腹腔静脉分流术（peritoneovenous shunting，PVS）。淋巴管造影明确有较大的渗漏部位后可行再次手术，结扎断裂淋巴管，若术前淋巴管造影未发现明显的渗漏部位，可注射纤维蛋白胶来封闭渗漏［17， 35］，但此方法临床应用少，治疗效果有待进一步考证。PVS主要用于顽固性乳糜性腹水的治疗［36］，虽然PVS避免了长期穿刺外引流所造成的营养不良、免疫功能低下等不良反应，但仍可导致严重并发症，如分流梗阻、血栓形成、脂肪栓塞、脓毒症和弥散性血管内凝血等［16］。Yarmohammadi等［37］在对20例应用PVS治疗术后乳糜性腹水患者的研究中发现，90%的患者在应用PVS后腹水消退，但并发症的发生率高达40%，因此，要严格把握PVS的应用指征。

（二）预防策略

尽管胰腺术后乳糜漏患者预后较好，但仍有少部分患者会出现严重的临床并发症，因此要提高预防意识，优化术前、术中、术后的管理，尽量减少乳糜漏的发生。

术前应加强对乳糜漏高危人群的识别，如慢性胰腺炎、糖尿病病史、恶性肿瘤腹膜后浸润、接受新辅助化疗等［24］，针对高危人群制定个性化的围手术期管理方案。术中对淋巴管的妥善结扎是预防术后乳糜漏的关键，虽然电刀、超声刀等高能外科设备在清扫淋巴结时可将淋巴管闭合，但术后淋巴管会再通，从而导致乳糜漏的发生，而手术结扎效果确切，术后乳糜漏发生较少［11， 38］。术后要注意肠内营养时机的选择，尽管术后早期肠内营养利大于弊，但对于术后乳糜漏发生风险高的患者，可延缓使用肠内营养，并预防性采用低脂饮食+MCT方案［4］。另外，也有研究证实术后门静脉或肠系膜静脉血栓形成是乳糜漏发生的独立危险因素，因此，对于高危人群采用预防性抗凝策略可能会使患者获益，降低术后乳糜漏发生的风险［4， 24］。

四、结语

尽管胰腺术后乳糜漏发生率低且患者预后较好，但仍存在诸多临床问题。ISGPS对于孤立性乳糜漏提出了诊断标准，而复杂临床情况下乳糜漏的诊断仍无参考依据，且由于各研究中心采用的诊断标准仍存在差异及现行诊断标准临床应用场景的限制，导致各中心报道的术后乳糜漏发生率差异较大，同时也不利于各中心治疗效果的对比研究；虽然阶梯式的治疗策略得到广泛的认可，但暂无普遍认可的治疗指南，治疗方法的选用主要依靠各中心临床医师的经验选择；围手术期个性化、精细化管理是预防胰腺术后乳糜漏的重要手段，术前识别高危人群，术中妥善结扎淋巴管，术后合理选择肠内营养时机是三个核心环节，但尚无行之有效的方法术中识别所有淋巴管断端并予以确切的结扎。仍需继续进行多中心大样本的回顾性及前瞻性临床研究，以完善、统一乳糜漏的诊断标准，并进一步改善术后乳糜漏的治疗和预防体系。

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