早读 | 骨折患者术后康复的核心要点，一次全讲清楚了！
骨折是临床常见病、多发病。其治疗原则为整复、固定、功能锻炼。康复治疗的作用在于加速骨与软组织愈合，缩短病程，并促进患者运动功能的恢复。例如肢体被迫制动，使运动条件反射减弱甚或消失，患肢肌张力降低、肌肉萎缩、关节挛缩。常人卧床21天后，体力和工作能力即可降低20%~ 25%，至少需3周锻炼才能恢复原来水平。所以减少制动时间、早期功能训练是极其必要的。
(一) 康复治疗原则
①肢体固定和功能训练相统一；
②训练中保持骨折对位对线不变；
③促进肢体原有功能的恢复；
④不同阶段重点不同。
(二)康复治疗目的
①促进血肿的吸收；
②加速骨折断端的纤维性连接和骨痂形成；
③防止关节粘连僵硬，恢复关节活动；
④防止肌肉萎缩，恢复肌力；
⑤防止制动综合征。
进行康复治疗前，需要对骨折后情况进行评估。评估内容包括一般性检查、关节活动度的测量、肌力的测量、肢体长度的测量、肢体周径的测量、步态的分析以及日常生活活动能力的评估，为四肢骨折术后康复计划的制订、康复效果的评定提供可靠的客观依据。
（骨折后的康复评价）
康复治疗分为物理因子治疗、徒手治疗以及运动治疗。骨折术后的康复治疗以功能训练为主，辅以物理治疗。运动训练包括被动运动、助力运动、主动运动和抗阻运动。
四肢骨折后，骨折断端间发生组织修复反应，骨折开始愈合。根据骨折后病理及愈合过程临床上将其分为4个时期，因此康复治疗通常也分4期进行。
（一）肉芽修复期
又称外伤炎症期，此过程约在伤后2周内。其主要病理生理改变为软组织肿胀及软组织未愈合，因创伤疼痛引起反射性肌肉痉挛，致其回血作用消失，肢体肿胀。
此时受伤局部肿胀、疼痛，骨折端有血肿，容易移位，软组织损伤需要修复。因此，此期的主要康复方式是骨折整复固定3d，创伤反应开始消退时，在骨折远端进行按摩和肌肉等长收缩活动。
目的在于促进局部血液循环，加速肿胀消退，预防肌肉萎缩和粘连，避免骨质疏松及关节僵硬。
康复治疗措施如下:
1.抬高患肢，利用肌肉舒缩活动泵的作用减轻水肿。肢体的远端要高于近端心脏。在患者骨突部位垫枕，定期翻身以防止压疮等并发症。
2.伤肢未固定关节在各个轴位上进行主动及被动关节的等张运动训练(肌肉收缩时张力不变，肌长度发生变化，产生关节运动)，如上肢的手指、下肢的足趾每天应多次进行活动锻炼。术后的第2天开始，每天至少3次，每次10-15min。
注意应逐渐增加活动量，避免影响骨端的稳定性。在未固定关节的训练中，尤其要加强易发生挛缩关节的训练活动，如肩外展、掌指关节屈伸、踝关节背屈等。
3.固定肌肉行等长收缩(肌肉收缩时，张力增高，肌长度基本不变，不产生关节运动)骨折复位固定后患者病情平稳，可立即开始患肢肌肉的等长收缩以恢复肌肉的活动。如股骨干骨折手术固定后的股四头肌静力收缩训练，每日训练3次，每次训练量以不引起肌肉过劳为好，训练时间一般5~10min。
4.骨干骨折邻近关节功能锻炼方式由治疗及固定方法决定：
1）骨折后行坚强内固定者，如股骨干骨折、小腿胫骨骨干骨折行髓内钉内固定或加压钢板固定，手术后创伤疼痛缓解之后，即可开始练习关节主动运动及抗阻运动；
2）未行坚强内固定者，如髌骨骨折内固定、股骨颈骨折行空心钉内固定等，术后可练习关节主动活动；
3）行外固定较稳定者，包括石膏托固定、小夹板固定或外固定架，可以早期行邻近关节的活动练习；
4）行牵引治疗者可在牵引下行小范围的关节活动。关节功能锻炼一般由小活动范围开始，逐渐加大活动范围，通常在骨折愈合之前，关节活动范围多可接近正常。
5.健侧肢体的正常活动训练：尽量早期离床活动或在床上做肢体活动的操练，促进全身功能改善，以防止卧床综合征发生。
6.累及关节的骨折，经过坚强内固定后，应尽早借助CPM装置进行持续慢速的被动运动以维持或增加关节活动范围，防止肌肉萎缩。
由于CPM装置的作用是使肢体肌肉处于无收缩状态下的被动活动，因此不会产生使复位后的骨折再次移位的剪应力。术后肢体活动角度从30°开始，逐渐增加到最大角度，每天使用装置的时间不少于4h。利于消肿，防止关节粘连、改善关节活动度。
（二）原始骨痂期
又称骨痴形成期，此过程在伤后3~ 10周。其病理生理表现为软组织愈合，但已发生粘连，骨折端形成部分纤维骨痂，骨折端稳定不易发生错位，有些骨折已愈合。这时局部肿胀消退，疼痛消失，骨折端日趋稳定。除继续进行原来的功能锻炼方式外，尚可加大运动量和运动时间，但重点放在恢复关节活动度训练上。
目的在于防止瘢痕形成，组织粘连及关节挛缩。
康复治疗措施如下：
1.骨折基本愈合除去外固定者，逐渐增加肌力锻炼及关节活动范围。由于骨折才初步愈合，主动、被动屈伸关节应当慎重，避免用力过度而造成再次损伤。
2.尚带有外固定者，每天应取下外固定物，做所固定关节的主动运动，先进行被动的关节活动度训练，再进行主动的关节活动度训练，逐步增加活动范围，条件许可时可加助力运动，运动后重新固定，1~2次/天，以改善其关节活动范围。此期由于肢体肿胀消退，以练习肌肉力量与末端关节活动为主。
3.此期可以配合作业疗法，进行适度的日常生活活动的能力训练，上肢以训练手功能为主，下肢以训练站立和肢体负重为主。每日1次，每次30min。
（三）成熟骨板期
又称骨痂成熟期，此过程在伤后8-12周。病理生理改变为关节内外软组织粘连，韧带挛缩，肌肉挛缩与萎缩，骨折端有骨性骨痂形成。此期骨折端已稳定，能耐受一定的应力，外固定已拆除，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练。训练方式以抗阻运动和加强关节活动范围为主。
此期康复治疗重点在于处理骨折后并发症，以最大限度恢复关节活动度和肌肉的肌力。
康复治疗措施如下：
1.关节活动训练
①抗阻运动和主动运动：各个方向施加阻力运动患肢，或主动运动患肢，活动范围逐渐加大，活动程度以引起轻度疼痛为宜。每一动作重复多遍，每日数次。
②助力运动和被动运动：施加助力运动患肢，或通过康复器械带动患肢，活动时不应引起明显疼痛。
③牵引：主要用于顽固的关节挛缩强直。固定关节近端，按所需的方向持续牵引其远端不牵引重量不能超出患者耐受的极限，每次持续10-20min,每日数次。
2.肌力训练
①肌力0~1级：进行被动运动和手法按摩，可配合针灸治疗。
②肌力2~3级：进行主动运动，让患者自已缓慢、匀速地完成每个动作的全过程，必要时辅以助力运动。尚可配合水疗。
③肌力4- 5级：行抗阻运动，常采用渐进抗阻练习和等长收缩练习，肌力练习应在无痛范围内进行。阻力可来自物理治疗师.健侧肢体或运动器械。
3.作业疗法
要加强日常生活活动能力方面的训练，以精细运动为主，如手指的对指运动、抓握运动、手指侧捏等。
（四）塑型期
病理生理为骨折已骨性愈合，骨折线消失，骨皮质或骨小梁连续。骨结构根据人体运动功能而按照力学原则重新改造，最后形成正常骨骼的结构，伤后2~4年方可完成。
此期康复治疗目的在于最大限度恢复关节活动度和肌肉的肌力、矫正畸形，并配合提高日常生活活动能力(ADL)及工作能力的训练。
大部分骨折患者经康复治疗后恢复良好，但有些患者由于各种原因遗留关节粘连、关节挛缩和关节僵硬等后遗症，此时如能很好地进行康复治疗，病情将有一定程度的好转。
康复治疗措施主要是神经肌肉本体感觉易化法，利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激来促进运动功能恢复。
1.自主性抑制
将患者的肢体搬动地移到活动范围的受限点上，术者限制肢体和关节的活动，使患者作2~ 3s的等长收缩，然后松弛，反复10余次。
2.协同收缩
在关节最大活动范围内，使对抗的2个肌群缓慢地交替作等张收缩，来回3~10次，每次2~ 3s，缓慢往复地进行，交替过程中不能有间歇。
3.最大阻力
在关节保持不动的情况下对较强的肌群施加最大阻力，使其作等长收缩。但需注意，最大阻力不能大到患者收缩时发生震颤，且进行活动的时间不宜过长，否则有害。
4.手法治疗
对于关节粘连与肌肉挛缩较重、自己锻炼效果甚微者，可以在麻醉下行手法松解撕开关节内外粘连。但应具备以下条件：骨折已愈合坚定，手法治疗时不致发生再骨折；肌力在3级以上；身体一般情况良好、有主动锻炼能力；能积极配合且术后能忍痛锻炼。
5.手术疗法
如果通过上述的康复治疗方法还不能取得满意的关节功能改善，可通过适当的手术来矫治，仍有可能恢复或改善关节的功能。
常用的功能恢复矫治性手术有：
1）截骨矫形术(用于肢体明显畸形，影响活动功能者)，如髋内翻畸形用麦氏截骨术，肘内翻畸形用外展截骨术等；
2）融合术，用于严重的创伤性关节炎，尤其因关节内或关节附近骨折，关节面破坏面引起的创伤性关节炎，患者活动时痛苦较大，可考虑关节融合术；
3）畸形矫正术，某些四肢骨折后畸形愈合者，为了改善肢体功能，防止创伤性关节炎的发生，可用手术矫治。
同时，四期均可根据各期的特点，及时合理地采取有针对性的物理治疗，如在骨折近端近心侧可进行向心性手法按摩，配合传导热疗、辐射热疗、超短波疗法，低频率磁场疗法等手段，可改善患肢血循环，从而加速骨折愈合过程，防止肌肉废用性萎缩和关节挛缩。
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