「病案整理」肝肿瘤腹水一例、柴胡桂枝汤一例

#肝癌##肝硬化##腹水#

肝脏肿瘤，初期无特殊不适，一般发现即是晚期，尤其是对于很多农村老人来说，平素不注意身体检查，往往能抗则抗，等到因症状不适来就诊之时，已是晚期。治疗手段非常有限，预后很差。我跟病人家属谈话，往往也是直白一些，很多家庭会面临因肿瘤而人财两空的结局。

该老人因腹胀就诊，初看腹部平坦，身体瘦削，体重减轻明显，伴腹泻等，即怀疑肿瘤。入院行肝脏超声，提升肝ca及大量腹水（腹水深度110mm），可见腹水的患者也并不一定就是腹部膨隆，可能和农村老人身体本来就瘦弱，常年干体力活动，腹肌比较紧张有关系。腹水太多，第一步先以利尿消水，缓解腹胀为主，后期再看有无手术机会及介入治疗等等。但实际上来讲，后期不管手术还是介入或者抗肿瘤药物，疗效其实都不能保证，我们讲尽人事听天命。

诊脉弦细偏弱，双脉同等。舌苔略显薄干，津液不能正常敷布全身，肌肤瘦削干燥，舌象即有干涩之义。舌红带紫，中医讲瘀血之象。治水须利尿，中药利尿方剂中，猪苓汤适宜阴虚有热者，因阿胶有滋阴血之义，阿胶价贵而难得，用白芍滋阴利尿代之。茯苓、白术、泽泻、猪苓，中医之利尿剂，均选大量。因肿瘤之义，兼舌象带热，故选鳖甲软肝散结，鳖甲虽曰软肝，实多用于肝硬化脾大；加土鳖虫活血通络化瘀之重药，白花蛇舌草也是清热解毒抗肿瘤之用。

#中医来了##柴胡桂枝汤#

同样一肝硬化患者，长期中药调理，近期觉“身寒”“里寒外热”，觉前方中多用黄柏、知母之类，药性偏寒了，加上近期南昌气候多变，风雨寒湿外袭，觉肩颈肘关节沉滞，要求更方再治。我总结其主要症状，一是肩周关节沉滞不利，活动不灵，有沉重感，确属外感风寒湿之表现；一是觉下肢腿脚发凉，头面发热，易汗出，自诉泡脚、吃饭后上半身出汗多，这确实有上热下寒之嫌疑，但我意，此气虚不固，营卫不协之表现；观舌偏淡苔偏白，无火热之象，察脉偏沉弱带滑，是有湿而热不显；故可以适当温热之品，而不虞阴虚火旺之患。拟小柴胡汤和解少阳三焦，疏利气机，表里三焦通畅，则无上热下寒之谓；桂枝汤乃调和营卫之法，亦是扶助中焦培补脾气之法，用于止汗祛湿。为加强祛湿疗效及针对性，藿香、厚朴用于祛湿，桑枝、郁金用于通络利关节。鳖甲、桃仁，应病人之邀，用于针对肝硬化脾大，活血软坚，对病人焦虑，亦是心理安慰。至于失眠，入睡困难，调和营卫既有调理睡眠之义，再加酸枣仁、合欢皮之类安神之品，则恐药越杂方越不精，反不美矣。