从权威指南共识窥探：不同病因慢性便秘的治疗策略
在饮食结构、生活节奏和社会心理等因素影响下，我国当前各年龄段成人慢性便秘的发病人数越来越多，患病率高达16%~20%1，尤其是老年便秘患者，患病率可达50%2，且随着年龄的增长，发病率也随之攀升，严重影响日常生活和生命质量。导致慢性便秘成为临床难题的原因有很多，很大一部分原因是由于患者对慢性便秘的认识不足，乱用泻药所致。
了解慢性便秘是正确治疗的前提
便秘不是一个单独的症状，而是由一种（组）症状组成，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于3次3。而慢性便秘的病程至少为６个月3。
慢性便秘虽不是恶性疾病，但其病程漫长，疾病常反复发作，会对患者产生严重影响：
降低生命质量1：多项研究表明，慢性便秘患者的总体生命质量、幸福感及生存状态均显著比健康人群差，对患者的学习、求职等社会活动造成负面影响；同时，慢性便秘对患者精神生命质量的损害重于生理生命质量；
增加经济负担1：慢性便秘易反复发病、病程周期长，因此可导致患者药物治疗相关的经济支出显著增加。在美国，慢性便秘医疗支出在消化道疾病中位列第二。另外，多数慢性便秘患者常合并一种或多种其他疾病，例如中耳炎、焦虑、抑郁等，也对患者的医疗支出有较大的影响。
分析病因，正确诊断评估慢性便秘
慢性便秘可根据发病原因分为原发性便秘（也称特发性便秘或功能性便秘）与继发性便秘，继发性便秘又可细分为器质性便秘和药物性便秘：
原发性便秘多是由结肠、直肠肛门的神经平滑肌功能失调所致，包括功能性便秘、功能性排便障碍及肠易激综合征（IBS）等疾病3；
器质性便秘由器质性疾病所引起，包括代谢性疾病、神经源性疾病、结肠原发疾病（如结肠癌）等3；
药物性便秘主要由抗胆碱能药物、阿片类药、钙拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药、解痉药、抗惊厥药等诱发3。
慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴功能性便秘罗马Ⅳ标准（见表1），并需结合我国患者具体情况。
表1 功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准
临床医生通过详细询问病史，是否有报警征象（例如便血、粪便潜血阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史）或伴随症状、用药史，以及进一步辅助检查可以做出诊断。目前可以选择的辅助检查包括：肛门直肠指诊、结肠镜检查、结肠传输时间测定、球囊逼出试验、肛门直肠压力测定及排粪造影3。
合理用药是治疗慢性便秘的重中之重
慢性便秘的管理包括药物手段和非药物手段，其中药物治疗是慢性便秘的首选4。治疗慢性便秘的药物包括容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、促分泌剂、促动力剂及微生态制剂等。在众多泻剂中，容积性泻剂（例如：聚卡波非钙）对多种原因导致的慢性便秘均有治疗作用，且长期安全，已被肛门良性疾病围手术期排粪管理中国专家共识5、中国慢性便秘专家共识意见（2019广州）3、老年人慢性便秘的评估与处理专家共识（2017）6、2013 AGA医学立场声明7、2010 WGO全球便秘指南8等推荐作为慢性便秘治疗的基础用药。
聚卡波非钙是一种吸水性的高分子聚合物，在胃酸环境下脱钙形成聚卡波非，随后在肠道内吸水膨胀形成亲水性凝胶，参与粪便形成，使粪便膨松柔软易于排出；且聚卡波非钙不被消化道吸收，也不被肠内细菌代谢，最终通过粪便排泄3,9。
由于聚卡波非钙独特的作用机制，促使其能够满足多种类型慢性便秘患者的治疗需求：
老年便秘：年龄是慢性便秘的重要危险因素10。聚卡波非钙不仅能够缓解轻、中度患者的便秘病情3，还有助于患者建立良好的排便习惯，是老年人慢性便秘的基础用药6；
功能性便秘：功能性便秘患者在慢性便秘患者中占比高达57.1%11，国内对照研究显示，应用聚卡波非钙治疗后，功能性便秘患者的总体症状和周便秘严重情况均得到显著性改善，且长期的毒性实验未发现存在明显不良反应11；
便秘型肠易激综合征：有研究对聚卡波非钙治疗便秘型肠易激综合征（IBS-C）的有效性及安全性进行评估，在治疗第2周至第4周，聚卡波非钙片改善IBS-C患者总体症状及便秘等级较安慰剂更显著，患者腹部不适/疼痛、腹部胀气、大便Bristol分型、周无排便不尽感天数及周排便不费力天数较治疗前均有显著改善12；
肛门手术围术期：手术是肛门良性疾病的治疗方法之一，围手术期排粪管理与患者术后疗效密切相关。若患者排粪困难，易刺激手术创面，增加感染等围手术期并发症的发生风险。保持软粪是围手术期排粪管理的目标。肛门良性疾病围手术期排粪管理中国专家共识推荐应用聚卡波非钙等容积性泻剂缓解排粪困难的症状，减少出血发生率，即使出院后也应维持使用，保持软粪至切口完全愈合5；
骨折后患者：对于骨折后发生便秘的患者，聚卡波非钙能有效软化大便，联合中医护理可改变患者排便困难、粪便性状、排便时间、排便频度等方面的症状13。
小结
慢性便秘是一个世界范围内的疾病，危险程度虽不及恶性肿瘤，但也对患者的生活及工作造成严重影响。近些年慢性便秘发病率的攀升，敦促我们进一步规范慢性便秘的诊疗行为，避免滥用泻剂等错误行为，除积极调节生活方式外，还需配合药物治疗，共同提高慢性便秘患者的生命质量与幸福指数！
参考文献：
1. 姜亚，林琳. 慢性便秘对患者生命质量和经济负担的影响. 中华全科医师杂志. 2017.16(7):561-564.
2. 王佩佩, 罗雯，禹铮, 李明玮. 慢性便秘的研究进展. 中国全科医学. 2017.20(3):370-374.
3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组功能性胃肠病协作组. 中国慢性便秘专家共识意见（2019，广州）. 中华消化杂志. 2019.39(9):577-598.
4. 刘晓峰. 慢性便秘非手术治疗的进展. 中华消化病与影像杂志（电子版）. 2017. 7(2): 49-52.
5. 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会. 肛门良性疾病围手术期排粪管理中国专家共识. 中华胃肠外科杂志. 2020.23(12):1131-1134.
6. 中华医学会老年医学分会中华老年医学杂志编辑委员会. 老年人慢性便秘的评估与处理专家共识. 老年医学杂志. 2017.36(4):371-381.
7. Adil E Bharucha, John H Pemberton, et al. American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation. GASTROENTEROLOGY 2013;144:218–238.
8. 杜颖, 戴宁. 便秘: 全球的观点. 2010.11.
9. 韩振杰，袁耀宗. 聚卡波非钙的药理及临床研究. 中国新药与临床杂志. 2012.31(6):291-294.
10. 李兰山. 慢性便秘的危险因素及非手术治疗进展. 东方药膳. 2020.7:298.
11. 马启哲, 石冬梅. 聚卡波非钙治疗功能性便秘的临床观察. 中国医学创新. 2010.7(31):78-79.
12. 聚卡波非钙协作组. 聚卡波非钙治疗便秘型肠易激综合征的随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验. 中华消化杂志. 2007.27(10): 685-688.
13. 陈碧君, 朱传想. 聚卡波非钙联合中医护理改善骨折卧床患者便秘情况临床观察. 实用临床护理学电子杂志. 2020.5(43):16-17.