高建忠.读方用方笔记（二四）临证谈理中丸

虚寒泄泻，治脾理中丸，治肾四神丸。我们从上一节的案例当中看到，在临床当中，病人用药，症状产生了变化，我们做为一名医生，应该怎么办？

有的时候，可能是我们的处方有问题，有的时候可能是我们抓的药物有问题，也有可能病人医属执行得不太好，有的时候可能是病情的波动。原因很多，但是，其中有一种原因就是《伤寒论》第278条辨里说的：“脾家实，腐秽当去故也”。

一个病情在恢复过程中出现的一种状态，而我们要判断是不是这种状态，对医生是有要求的。但是，腹泻在用药过程中出现了加重再减轻，相对来说，在临床上见得比较少。而我们在临床上见得多的是：过敏体质的人，得了过敏性的病变，而我们在治疗过程当中，过敏性的疾病突然发作，这个时候，病人就会想到，吃了你的药，把我的病情加重了。这个时候，就要看这个医生怎么与病人沟通了。

高建中老师曾经遇到过这样的事情，一天下午，病人在门诊部给高老师打电话说：上午找你看病，中午吃了你开的药，下午病情加重了，并且说我来你们医院进行了一下化验，说是对你的中药过敏。当然，高老师也好奇，是怎么化验出来的吃中药过敏。患者问高老师该怎么办？高老师只能告诉患者把药停了。

有时候做为一名医生也很无奈，是真的吃了中药过敏还是本来就是过敏性的体质？时轻时重，时发时止呢？但是，这药一停，从医生的角度来说，最多就是少了一个病人，从病人的角度来说，他少了一个好医生。这设及到了医患的配合，医患的信任。

《伤寒论》第278条说：“暴烦下利，日十余行，必自止“。昨天好好的，今天吃了你的药，拉了十几次，对病人来说，是什么概念，是病情加重了。这个时候，医生要告诉他，没事，明天就止了，结果睡了一晚，第二天真的就止了。这就是要看医生的定力如何和患者对医生的信任度。

吴楚的《吴氏医验录全集》医验录二集里有一则医案：

壬申四月，岩镇江君洪南，患伤寒，呕吐，下腹痛极。初医有作感冒治者，有作停食治者，更有作肝火治者。第五日，痛不可忍，两手厥冷，始迎余诊之，脉沉迟细涩。余曰：此太阴症伤寒也。痛在脐下，乃厥阴部位，阴症之至狠者，闻有人作肝火治，若认作肝火，必有寒凉，一齐寒凉，便不能挽回矣。

其令弟丹五去：今日果有某医谓是肝火，用黑栀子，青黛，因相迎先生，此剂遂存下未服。余曰：幸尔未服。设若服过，弟不也用药矣，如果未服，可包无恙。只是药力要重，一日要两 剂。

我们看这个医案，一开始有的医生以感冒来治疗，效果不好，又有医生按停食治疗，也就是饥饿治疗，效果也不好，又有医生按肝火来治疗，为什么考虑到是肝火，肝经绕阴部过腹部。在古代也有这样的治疗，不好的医生也是很多的。

到了第五天，痛不可忍，下腹实在是太痛了，两手厥冷，这才请吴氏去诊，摸他的脉是沉迟细涩的，脉沉迟细涩应该是阴证，痛在脐下，是肝经经过的部位，听到病人陈述前医作肝火治，如果是作为肝火来治，必定要用寒凉的药，那这个病就越治越麻烦了。

幸好的事，前医按肝火治开的黑栀子、青黛之类清热泻肝火的药，患者对其弟说，吴氏医生要来看病，这药暂时就不要用，于是把那药存放起来。吴医生说只要没有服用，可以保证你的病没有问题，只是开的药要开得重一些，一天要服两剂药。

病人为什么会呕吐，其实是下腹痛得太厉害了，痛得呕吐，痛得手脚冰凉。吴氏根据诊断立方：

每剂用附子三钱，肉桂，炮姜各二钱，白术三钱，陈皮一钱，半夏八分，吴茱萸八分，木香七分，川椒五分，茯苓一钱五分，泽泻一钱，人参五钱。

阅二日，已服药四剂，手足温，呕吐止，腹痛减而未尺除。余曰：此腹痛，必要下痢方止。

其尊公玉章翁忙问曰：下痢将奈何？余曰：无畏，此症必要下痢。玉翁曰：昨某先生去此症不宜大便。余曰：非也。凡阴症，下腹痛甚者，其浊阴之气，必要从大便中去。伤寒书所谓秽腐当去是也。秽腐不去，腹痛何由止？

又问何时再下痢？余曰：正气回，邪气不能容。已服驱寒药四剂，今日再服一二剂，今晚明日即要大便，每日五六次不碍，不要怕。

又服二剂，晚间果作痢，一昼夜共七八次。仍照前药，每日二剂，又服四日，痢三日自止，而痛变全却矣。