以通补阳明为主，怎生升阳益胃之变？

我最初见到通补胃阳法是在叶天士《临证指南医案》上，后来潜心学习研究，渐渐领略到此法是治疗胃病的不二法门。足阳明胃经，从头走足，本就以降为顺，胃为阳腑，有“实而不能满”的特点，自然是以通为用。所以通降胃腑，而不伤阳甚至强健胃阳的方法，可谓是治疗胃病的理想治法。

患者，男性，六十八岁，从外地赶过来治病的，主要想用中医治疗，经人介绍收治到了我管的病床。患者形态稍瘦，面容暗黄，缺少光泽，主要的疾病是心律失常，频发室性早搏，经当地医院给予美西律治疗，已得控制，心慌不作。除此之外就是颈动脉右侧闭塞，左侧存在狭窄，伴有头晕头胀症状。尚有高血压病史，但是血压控制尚可。患者急求解决的问题是恶心呕吐，据诉恶心呕吐已经有十余天了，当地医院给予对症治疗处理，也未见明显疗效，反倒是逐渐加重了。伴有腹胀，胃脘部不适，尤厌油腻，近三天来，纳后即吐。精神尚可，睡眠不佳，小便调，大便干燥，多日一行。舌黯稍淡，苔薄黄，脉弦软。查腹底力尚可，无胸胁苦满和其他压痛体征。

显然患者是以恶心呕吐为主症，定位很容易就是胃的问题，因为大多跟肝胆相关，所以先得除外肝木克伐的问题。很显然患者没有肝木过旺，木克土的表现，因为并无口苦、胁胀、反酸等症。那只能是胃本身的问题了。如果是因为食积阻滞，胃气不降，肯定能见到腐败苔，或者沉滑脉、酸腐味，患者并无此类表现。所以我考虑胃阳虚衰，胃气不降，所以选用了通补胃阳的方法。

主要是叶天士通补胃阳案中的参苓薏夏诸药，因脉见弦软，面见暗黄无泽，提示血虚，为防肝木受燥补而激惹，故而加用了枸杞子、沙苑子柔补肝血。加酒大黄一为通降阳明，一为通便之使；蝉蜕轻清祛风利肺，以降肺气辅降阳明；莪术配党参以助消化；伏龙肝和胃降逆，伏藏肝木冲逆，焦神曲和胃运脾消食。

刚开始，患者和家属还担心会不会吃药后吐得更厉害，打算先查查，先给点西药止吐看看。我反复告知患者和家属药要对症，中药止吐效果不弱于任何西药。即便如此，中午那顿饭，因为颗粒尚未配好，给予了甲氧氯普胺处理，但是患者依旧是呕吐频频。只能寄希望于晚上的中药了，我再三嘱咐，药小口小口服用，如不吐药就是佳兆。

当日傍晚服药以后，确实未吐，但是晚餐还是吐了。次日继续服药以后，呕吐反应较前明显轻了，餐后只是轻微吐了几口，并未全吐。此前不进食的时候吐黄绿色黏液，进食之后立马吐出。十几日来，未见此效，自然是喜笑颜开了。关键是接下来继续服药后，呕吐全止，大便因为胃气的顺降，津液也自然下降了，肠腑当然通了。仍感腹胀，食欲缺乏，头晕头胀。考虑通补胃阳既效，去酒大黄、蝉蜕，余药增量继服，但冲逆之头晕头胀未除，应与肝木有关，加柴胡、枳壳疏肝横散，代赭石、沉香潜降，浙贝母和胃化痰，玉竹益胃阴以培养燥土之体，肉桂温肾培元暖土以培养燥土之用。

经横散潜降，升降出入处理，肝木冲逆得平，头晕头胀缓解，腹胀明显好转，纳谷已香，呕吐未反复，同意带药出院。查舌脉同前，转方去沉香、代赭石、柴胡、枳壳调肝升降之品，増焦山楂、荆芥穗炭、防风，以风药升阳，取升阳益胃之法。或有人问，方以通补阳明为主，怎生升阳益胃之变?

其实分而言之脾升胃降，自然之理；合而言之，二者皆土，升降相因，不离不弃。未有胃降不顺，脾升不受其影响的，同样也没有脾升不足，胃降不受其影响的。同样案中伏龙肝之燥和玉竹之润，这种燥润相配的方法也是脾胃治法中的不可或缺的。至于案中党参配莪术增进饮食之法，实得益于前贤也。