罕见病例｜妊娠合并脾梗死并破裂出血一例

作者：李雪媛 陈辉 陈敦金 林琳

广州医科大学附属第三医院

来源：《中华产科急救电子杂志》2021年第10卷第1期60-62

病例详情

患者25岁，孕2产0，自然受孕，自然流产1次。因“停经29+5周，上腹痛1d”于2018年4月4日由清远市某医院转入广州医科大学附属第三医院。

患者2018年4月3日凌晨4点无明显诱因于睡眠中出现上腹持续性疼痛，左侧为著，无反射至背部及肩胛区，伴呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无头晕、头痛，无视物模糊及耳鸣，无胸痛及呼吸困难，无四肢乏力及麻木，无阴道流血、流液，无便秘、腹泻，无尿频尿急尿痛等，否认外伤史及其他重大疾病史。当地医院腹部超声提示：脾肿大，考虑部分梗死可能，予“抑酸、护胃、解痉、抗感染”等治疗，症状未见明显好转。当地医院进一步行盆腹腔CT检查，报告示：考虑脾周积血、脾出血（图1）。为进一步诊治遂于2018年4月4日17:00转入我院。

入院查体：患者急性面容，表情痛苦，神志清楚，被动体位，平车入院，查体不合作。体温36.8℃，脉搏93次/min，呼吸22次/min，血压119/79mmHg，体重66.5kg，身高166cm；心肺听诊未闻及明显异常，腹部隆起，腹肌紧张，上腹压痛、反跳痛，以左上腹为主，麦氏点压痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，双肾区无叩击痛，双下肢无明显水肿。

专科检查：宫高25cm，腹围92cm，子宫体无压痛，未扪及宫缩。先露头，胎方位为枕左前位，未衔接；胎心132次/min，节律规则。完善相关检查，血常规检查：白细胞19.32×10^9/L，中性粒细胞百分比83.8%，血红蛋白99g/L，血小板计数163×10^9/L，血清淀粉酶60.3U/L，凝血功能、肝肾功能、尿常规未见明显异常。超声检查示：“宫内妊娠，如孕29+周，单活胎，胎盘位于子宫后壁，未见胎盘早剥征象。”

请肝胆外科医师会诊，结合患者病史、查体及辅助检查，考虑（1）脾动脉瘤并血栓形成；（2）脾梗死；（3）腹腔积血；（4）孕2产0，孕29+5周单活胎。遂决定行剖宫产术+剖腹探查术，于4月4日17:55施行手术。

术中见羊水清，娩出一活女婴，重1390g，1、5、10min的Apgar评分分别为8-9-10分，胎盘胎膜完整，胎盘未见早剥及前置，探查子宫及双附件未见异常。腹腔积血600ml，肝脏外观无异常，盆腔、腹腔未扪及异常肿物及肿大淋巴结；脾脏明显肿大，表面可见数处大小不一的破裂口，呈活动性渗血，未触及肿物，脾和周围组织轻度黏连。见图2。

请普通外科医师上台会诊，予脾切除术，术后留置腹腔引流管一条。切除的脾脏大小为16cm×12cm×6cm，约2/3脾梗死淤血，最长破裂口约6cm（图3）。

脾组织送病理检查，结果回报：部分区域红髓明显扩大，被膜纤维化增厚，血管呈不规则扩张增生明显，管腔内内衬内皮细胞，部分呈高内皮肥胖样细胞改变；结合临床病史，符合（脾脏）良性/瘤样病变伴破梗死的病理变化，倾向脾错构瘤（脾瘤）的可能性大。免疫组化结果报告：CD31（+），CD34（-）；CD68（组织细胞+），CD8（+）；F8（+）（图4）。

术后诊断：（1）脾破裂出血；（2脾梗死）；（3）脾错构瘤；（4）腹腔积血；（5）孕2产1，孕29+5周，单活婴，枕左前位，剖宫产；（6）早产。

术后予留置胃管、禁食、预防感染、改善循环、抗凝、抑制炎症因子及营养支持治疗。术后第1天腹腔引流量130ml，第2天肛门排气，腹腔引流量7ml，予拔除腹腔引流管，恢复正常饮食，患者恢复好，于术后第7天出院。

出院诊断：（1）脾破裂出血；（2）脾梗死；（3）脾错构瘤；（4）腹腔积血；（5）孕2产1，孕29+5周，单活婴，枕左前位，剖宫产；（6）早产。术后随访2年，患者情况良好。

讨论

妊娠合并脾梗死并破裂出血临床少见，现结合本例患者的临床特征、诊断、治疗和预后进行讨论，以加深对该病的认识，及早诊断及治疗，避免严重并发症的发生。

Part 1

妊娠合并脾破裂常见病因

孕期孕妇血容量增加，脾脏增大，腹腔容积减少，挫伤后更易形成血肿。在外力作用下均可能使血肿因张力过大而发生破裂，因此妊娠晚期脾破裂常见于外伤性脾破裂。非创伤性脾破裂非常罕见，近20年国内外仅有个案报道，占全部脾破裂的3%～4%［1-2］。

孕妇非创伤性脾破裂大约80%发生于妊娠晚期或产褥期［3］，多发生于病理性脾脏，如脾脏动脉瘤或地中海贫血、疟疾、伤寒或传染性单核细胞增多症等［4-7］。

非创伤性脾脏破裂的病因可分为六大类，感染性、肿瘤、炎症、先天性或结构异常、医源性和特发性［8］。Aubrey-Bassler和Sowers［9］的一项回顾性研究发现，613项非创伤性脾脏破裂中，有38例发生于孕产妇，与其相关的解剖学异常有脾囊肿（n=6）、梗死（n=6）和错构瘤（n=5）。亦有文献报道一名HELLP综合征患者剖宫产术后，因出现呕吐咖啡渣样物、血压下降的临床症状且影像学检查提示腹腔游离液体而进行剖腹探查术，术中诊断为脾破裂，破裂口约2.5～3cm，该患者并无外伤史，考虑是由于剖宫产术中用力牵拉，加之高血压基础疾病导致［10］。

脾动脉在脾内的分支缺乏相互交通的终末动脉，容易发生栓塞［11］；此外，妊娠妇女血液处于高凝状态，脾门血管和脾内血管较易形成血栓、微血栓，进而造成脾梗死［12］。本例孕妇无外伤史，术中见脾脏明显增大，其中2/3梗死淤血，病理结果示脾错构瘤可能性大。有文献报道，自发性脾破裂的发生原因与脾的体积大小有关，若脾错构瘤体积较大可诱发脾肿大，增加脾脏脆性，导致脾破裂发生［13］。因此，本例患者考虑为自发性脾梗死破裂出血。

Part 2

妊娠合并脾梗死并破裂出血的临床表现和诊断

脾梗死在临床上并不常见，是一种脾脏坏死缺血性疾病。目前国内外脾梗死的报道均为小样本或个案［14-15］。

妊娠合并脾梗死伴破裂出血的临床表现缺乏特异性，主要是由于受到增大子宫的压迫，内出血表现不明显。其主要临床表现为左上腹部、背部、左肩胛下区或左侧季肋部疼痛，腹肌强直以及出血性休克等征象。

妊娠晚期脾梗死破裂的术前诊断更多依赖影像学检查，可行超声或CT检查以助诊断。超声对母婴无损害，对协助了解脾脏、子宫、附件、胎儿及胎盘等情况有很重要的临床价值，但超声对于提高脾梗死诊断率方面效果欠佳［16］。CT可对出血灶进行定位并确定其范围，同时排除急性胰腺炎等其他疾病，是诊断脾破裂、脾梗死的最佳无创手段。

本例患者表现为持续性左上腹痛，伴呕吐，而失血症状不明显，未表现出失血性休克症状，但超声提示脾肿大、脾梗死，CT提示脾出血，临床医生及时进行剖腹探查，进一步确诊。

Part 3

鉴别诊断

临床上对于突发左上腹明显疼痛、恶心呕吐、左季肋部和上腹部叩诊浊音的孕中晚期患者，通常需进行腹部相关疾病（急性胰腺炎、脾脏破裂等）及产科相关疾病（胎盘早剥、子宫破裂等）的鉴别。

急性胰腺炎、脾脏破裂患者腹痛多发生于上腹部。急性胰腺炎患者多有高血脂、胆石症病史，血清淀粉酶升高3倍以上或突然下降至正常往往提示病情恶化；超声或CT检查提示胰腺肿大，质地不均或胰周有浸润［17］。与妊娠合并急性胰腺炎不同，怀疑脾破裂的妊娠期患者，多有外伤病史。妊娠晚期自发性脾破裂术前诊断较困难，其主要症状有上腹部、背部、左肩胛下区或左季肋部疼痛，腹肌强直以及出血性休克征象；腹腔诊断性穿刺可抽出不凝固血液；可采用超声和CT等影像学检查帮助明确诊断。

胎盘早剥、子宫破裂患者腹痛多发生于下腹部。胎盘早剥常伴有血管病变或外伤史，子宫硬如板状，大于孕周，贫血程度与阴道外出血不相符，有胎儿窘迫征象等。子宫破裂常发生于分娩过程中，多有头盆不称、产道梗阻或有剖宫产史，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血及胎儿窘迫征象等，临床表现与重型胎盘早剥较难区别；但先兆子宫破裂，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等。

对于这类腹痛患者，鉴别诊断通常比较困难，一方面是产兆与腹膜刺激症鉴别困难，另一方面是孕妇血容量较非孕患者血容量增加30%～50%，低血容量等征象出现较晚。故应在认真询问病史、细致体检的基础上，注意密切观察患者生命体征及胎心变化情况，动态监测血色素、血尿淀粉酶变化情况，进行必要的影像学检查，如胎儿超声、孕妇肝胆胰脾超声/CT等，监测腹腔积液情况，必要时进行腹腔穿刺术。

Part 4

治疗

目前临床上对妊娠合并脾梗死患者多采用保守治疗，积极治疗原发病，促进梗死灶吸收，仅在合并巨大脾包膜下血肿、脾破裂、脾脏脓肿和假性囊肿时才考虑手术治疗［18］；对于发生脾破裂的患者需行脾切除术。

妊娠期脾梗死伴破裂出血是危及生命的妊娠并发症，由于母体血流动力学失代偿，可导致急性子宫胎盘灌注减少导致胎儿窘迫，最终导致胎儿死亡［19］。根据以往报道，其孕产妇和胎儿死亡率分别超过70%和95%［20］。因此，一旦考虑脾破裂出血，应密切与外科合作，及早手术，把握抢救时机。本例患者术前虽未明确诊断为脾破裂，但及时行剖腹探查术，排除产科因素，明确诊断，在术中行脾脏切除术，避免了后续失血性休克等一系列的严重后果，挽救了母儿生命。

综上所述，特异性症状和体征的缺失为诊断妊娠合并脾梗死并破裂出血带来一定的挑战。无论有无基础疾病，对无明显诱因突发左上腹疼痛、恶心、呕吐、左上腹包块、血尿定粉酶无异常的孕妇，在排除产科因素所致急腹症时，都应警惕脾破裂、脾梗死可能，及时行进一步检查及处理，多学科配合，成立抢救小组，抓紧抢救时机，以改善母儿预后。

参考文献

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编辑：婷婷｜审校：子力

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