顽固呃逆,多涎,眩晕,心绞痛——桂枝人参汤

18顽固呃逆——周显菊医案

刘某,女,51岁,1980年9月21日就诊。患呃逆5年,揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧。迭经中西医治疗,病情时轻时重。昨日因饮食不慎而发,证见呃逆频作,揉按胃脘即连呃数十声,神疲乏力,畏冷,口淡无味,食后上腹满闷。舌淡,苔薄白,脉迟缓。证属中焦虚寒,脾阳不振,气机不畅。治以温中散寒,畅通气机。方用桂枝人参汤加味:桂枝15克,党参30克,干姜12克,白术15克,甘草6克,砂仁9克。2剂,水煎服。

服药后自发呃逆止,仅揉按胃脘后发呃逆少许几声,余症好转,继服2剂,药后诸症除。虑其痛疾,投香砂六君子汤加桂枝5剂,隔日服1剂。嘱其注意情志调节,避生冷刺激物,以防复发。随访3年,未复发。[湖南中医杂志1989,(3):40]

按语:本案呃逆,观其脉证,一派寒象,乃中焦虚寒,脾阳不振,气机不利所致,与桂枝人参汤证病机相同,故以理中汤温中祛寒,桂枝辛温通阳,加砂仁以行气和胃。《临证指南医案》有“中焦脾胃虚寒,气逆为呃者,宜理中汤加丁香”法,与此相互发明。《伤寒名医验案精选》

论:呃逆是打膈,此是不升,木冲之象,如本条桂枝人参证。噫气是嗳气,此是不降,胃逆而厥气上攻,如旋覆花汤证。

脾胃属土,喜温燥而恶湿寒,土性为缓,能缓寒热生冷,若不能缓,一食生冷,或稍有不甚,即病呕吐下利,或痛胀嗳逆,毫无缓象,就是脾胃虚寒之象,虚而不缓,则又见木贼之象,理中之剂,温之燥之。

19眩晕——闫云科医案

王某,女,58岁。眩晕二十余日,晕甚时耳鸣、呕吐。望其面色萎黄,形容憔悴,舌质淡,苔薄白。询知心下冲逆,时微时著,冲甚则晕甚。胃纳不佳,吸逆频频,口咽干,不欲饮,大便溏,日二行。腰不痛,睡寐好。患糖尿病六年,近查血糖空腹5.1mmol/L,餐后7.2mmo/L,血脂、血压皆正常。切其脉,沉弦细。诊其腹,松软无压痛,心下、当悸动应手,无振水音。

脉症相参,此脾胃虚弱,寒气上逆也。《素问?举痛论》云:“寒气客于肠胃,厥逆上出”,是以冲逆脑晕也。舌淡,脉细,便溏,属中阳虚理中汤证,心下悸欲得按为桂枝甘草汤证。理中场加桂枝甘草场,则等于桂枚人参巧矢。

桂枝10g党参15g白术15g干姜10g炙草10g龙骨30g牡蛎30g三剂

二诊:眩晕、冲逆皆轻,同纳仍卷,守方五剂。

三诊:眩晕甚微,偶尔有之。胃纳增,便成形。时发热,自汗出,拟桂枝汤三剂治之。《经方躬行录》

论:舌质淡,苔薄白,此是无热之象。本条眩晕,为什么没加茯苓,此耳鸣者,是少阳不降,经气上逆之象,配合眩晕,用龙牡敛之。此是以脾胃虚寒为主,加上茯苓泻水就更好了。

20多诞——闫云科医案

银某,男,68岁。面黄肌瘦,肩削项长,素为虚劳之体,心脾肾常显不足,多年来请余调治。近口中涎液源源不绝,屡唾而不尽也。且心下发冷,饮食无味,食后心下闷胀不舒,大便一日二行。心悸失眠,耳鸣耳聋多年。口干苦,不思饮。舌淡红,苔白滑。诊腹心下痞,当脐悸动。观其脉症,此乃脾胃虚弱,热寒痞结,致水饮不化津液而为涎也。以其上热轻、下寒重,拟半夏泻心汤加减治之:

半夏15g 黄连6g干姜10g桂枝10g党参15g3甘草10g生姜10g红枣12枚三剂

二诊:脘闷减,胃口开。仍频频唾涎,心下冷不减,自谓如抱冰块。痞塞开启而唾涎依旧者,显系脾虚不运也。观《素问?至真要大论》“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,本案当属久寒矣。如是则专予温阳健脾,拟桂枝人参汤加味;

桂枝10g 党参15g 干姜10g 白术15g 炙甘章10g附子10g吴茱萸10g生姜10g五剂

三诊:唾涎不再,心下冷大减,胃纳增,脘闷失。原方五剂。《经方躬行录》

论:口中涎液源源不绝,此是肺寒之象,心下发冷,心下闷胀不舒,人参汤证,大便一日二行,心下痞,此是脾胃虚寒,用泻心汤,治心下痞,所以不愈。《金匮》胸痹五,胸痹,心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤也主之。参、术燥土而益气,姜、甘温中而缓急,也主治之。脾胃虚寒,中气亏败,浊气逆升,清虚冲和之位,变为痞满结硬之所,所以痞满而结气。

21心绞痛——闫云科医案

方某,男,82岁。患高血压、冠心病二十余年,近两年心绞痛频发,先后住某医院4次。丹参滴丸、银杏叶片等扩张血管、活血化瘀药从未间断,而心痛终未远离。近症益剧,经抗心衰、抗心绞痛、输氧抢救,症不减。大有日薄西山,朝不保夕之虑,已下病危通知书矣。

某神色黯淡,面若冻梨、老态龙钟,口唇膏紫,舌紫暗滑润无苔。询知心痛日发十余次,进食、起卧、翻转皆可诱发。呈刺痛,痛彻脘腹后背,痛时汗水津津,四末厥冷,静滴硝酸甘油痛可缓解。发作后神疲不支,气息奄奄。素畏寒,背尤甚。心悸、短气,动则益剧。茶饭无心,稍冷则腹痛便溏,大便不畅,小便清频。诊其脉,沉缓尤力,右尺尤弱。

脉证观之,此阳气式微、心脾肾俱虚之证也。《素问?六节脏象论》云:'心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳',《素问?生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。耋耄老人,阳气衰微,未能如日中天,乃至脉不充,血不运。血脉不畅通,由是疼痛生。虽危笃,未至膏盲,尚可救也。何以见之?仅四末厥冷而非手冷过时,足寒越膝,一也;痛时汗出绵绵,而非冷汗如珠,二也;大便溏而不畅,而非下利清谷,三也;脉沉缓无力,而非脉微、脉不至,四也;不喘息、不躁烦,五也。扩张血管,化瘀活血,实以莛击钟、隔靴搔痒。再延时日,必将大江东去,红日西坠。急宜温益阳气,心脾肾共补,鼓动血液,充实血脉,以力挽狂潮。三阳共补之选,桂枝人参汤加味可也,方中理中汤补中阳,桂枝甘草汤温心阳,附子——天之骄子,大补元阳,重用之必能反败为胜。拟:

桂枝15g 人参15g干姜45g 炙甘草15g 白术15g茯苓15g 附子90g(先煎一小时)二剂

二诊:患者喜形于色,心绞痛明显减轻,紫绀、厥逆、脉象均有改善,嘱守方续服。

三诊:上方已服100余剂,心绞痛极少发作,紫绀不见,四末温和,精神大好,知饥思食,二便通畅,可室内活动,不心悸,不气短。嘱隔日一剂,以资巩固。《经方躬行录》

论:本条就作胸痹医案学习。活血化瘀,是以中药在治病,而桂枝人参汤,则是以医理辨证与组合方剂运用,这才是正统的中医。一见胸疼,必用活血化瘀药,是当今大部分中医治病的常用组合。先病气而后成瘀,初病气逆,还是降逆,后有成瘀,必须化瘀。

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