【外科学总结】胸部损伤
胸部损伤
第一节 肋骨骨折
第l-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4～7肋骨长而薄，最易折断。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1l～12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
临床表现
可出现骨摩擦音。
治疗
处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
1．闭合性单处肋骨骨折多能自行愈合。固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。
2．闭合性多根多处肋骨骨折 对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。
第三节 气胸
一、定义与形成
气胸
胸膜腔内积气。
肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通。
二、分类
(一)闭合性气胸
1、特点
气胸形成后，漏气道随即封闭，胸膜腔与大气不通，胸内压仍低于大气压； 主要见于肋骨骨折断端刺破肺表面或先天自发性肺大泡破裂
2、临床表现和诊断：
①小量气胸(肺萎陷在30%以下者)多无明显症状
②大量气胸:胸闷、胸痛、气促、呼吸困难
③伤侧胸廓饱满、呼吸活动度降低
④气管向健侧移位
⑤伤侧胸部叩诊成鼓音
⑥呼吸音减弱或消失
⑦X线胸片
3、治疗
①小量气胸且患者无明显症状勿需特殊治疗、鼓励吸氧
②大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气
③行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀
④应用抗生素预防感染
(二)开放性气胸
1、特点
为空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进出胸膜腔。出入量与裂口大小有关。刀刃锐器或弹片火器所致，胸膜腔与外界相通。
2、病理生理
①胸膜腔负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能
②呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧－纵隔扑动★。
③影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。
★胸部吸吮伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口。
★★(三)张力性气胸
1、特点
气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂
2、★★病理生理：
①积气逐渐增多→肺严重萎陷→纵膈移向健侧→健侧肺受压，腔静脉回流障碍→呼吸和循环功能障碍。
②较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。
3、临床表现
①严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；
②气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿；
③脉细速、血压降低。
4、诊断
①伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低；
②呼吸音消失；
③X线胸片；
④胸腔穿刺有高压气体外推针筒。
5、治疗
★急救——迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。
★★胸膜腔积气
闭合性气胸：不进气(否)，不出气(否)
开放性气胸：也进气(是)，也出气(是)
张力性气胸：只进气(是)，不出气(否)
气胸治疗：不进气(否)，只出气(是)
第四节 血胸
1、定义与形成：
胸膜腔积血称为血胸。来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血
2、临床表现
①小量血胸(成人<0．5L)可无明显症状；中量(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)；
②胸腔积液表现(呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变)
★血胸进行性出血征象：
①脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；
②闭式胸腔引流量连续3小时超过200ml
③血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；
④穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大
感染性血胸征象：
①高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。
②抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染
③穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为500:1，如为100:1则提示感染
④积血涂片和细菌培养发现致病菌
3、治疗
非进行性血胸
小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血(促使肺膨胀，改善呼吸功能)；放置闭式引流
进行性血胸
抗休克同时手术探查
凝固性血胸
伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块(防感染或机化)；对机化血块--进行血块和纤维组织剥除术
感染性血胸
及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜
第五节 创伤性窒息
猛烈的暴力挤压胸部→声门紧闭→气道和肺内空气不能外溢→胸腔内压力升高→静脉回流挤回上半身→静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂→眼结膜和口腔黏膜可见出血斑点；鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋；视网膜视神经出血,视力障碍，失明；颅内出血发生昏迷→窒息→心搏骤停。
第六节 肺爆震伤
高压气浪、水浪冲击胸部→肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂→肺组织广泛性渗出(肺水肿)、血胸、气胸。临床三个特点：多部位复合伤、外轻内重、病情发展快。表现为呼吸困难,咯血，咳泡沫状血痰。治疗：吸氧、保证呼吸道通畅，处理合并症。
第八节 胸腹联合伤
闭和性和开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能伤及腹部脏器。
