胶质母细胞瘤 | 诊断思路与鉴别
【病史】 男, 65 岁, 左侧肢体无力10 天。入院时神志清，精神可，左侧肢体乏力感，行走欠稳，无头晕头痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，无心慌胸闷，无腹痛腹胀，纳食尚可，夜寐欠安，二便调；2018-9-17 外院MR 示：右侧额叶占位伴周围水肿；脑内缺血及梗塞灶；头颅MRA 未见明显异常。
【影像检查】头颅磁共振平扫和增强
【影像学表现】
1.位置：位于右侧额叶、胼胝体，病灶最大径7.1cm*3.4cm；
2.形态：病灶呈团块状，边界清晰，病灶内及边缘见少许坏死；
3.MR 信号：T1WI 上呈等、略低信号，T2WI 上呈稍高信号，FLAIR 呈高信号，DWI（b 值=1000）呈高信号，ADC 呈稍低信号；
4.MR 增强：病灶强化不均匀，边缘中度强化，内部轻度强化，坏死区无强化；
5.功能磁共振检查：磁共振波谱成像（MRS）：与对侧正常脑实质相比，病灶实性部分N-乙酰天门冬氨酸（NAA）明显降低，乙酰胆碱峰（Cho）明显升高，两峰呈明显倒置；脑白质束追踪成像（DTT）：右侧皮质脊髓束上端被破坏断裂，胼胝体纤维束与病灶周围弓形纤维被肿瘤浸润。
【术后病理】
手术所见：电生理监测定位中央前回后，沿见额部中央前回前额上回皮层，局部电凝后，切开皮层，暴露皮层下肿瘤，见肿瘤呈鱼肉状，边界不清，取标本行术中快速病理，提示高级别胶质瘤。
免疫组化标记：肿瘤细胞表达 GFAP（+++），Syn（++），Vimentin（+++），PR（-），EMA（-），P53（+），Ki-67 约30%（+），CD34 显示血管。
病理诊断：（额叶肿块）结合常规病理切片及免疫组化结果考虑为胶质母细胞瘤，非特指型（NOS），WHOⅣ级。
【脱髓鞘假瘤】
是一种少见的中枢神经系统脱髓鞘性病变，20～50 岁为发病高峰，多为急性或亚急性起病，常有高颅压症状，也可表现为局灶性定位症状和体征；多位于白质内，也可累及灰白质交界、基底节、脑干甚至下丘脑，其占位效应和周围水肿程度较轻；大多较明显强化，强化方式多样，典型表现为“开环样强化”，环的强化位于白质侧，环的缺口侧为
灰质侧，中心无强化的核心部位代表一个炎症的慢性期。
本例排除主要理由:无“开环”状强化，DWI 上信号偏高。
【淋巴瘤】
好发于额颞叶、基底节、胼胝体及脑室周围白质，大多呈类圆形肿块或结节状，部分呈不规则条片状，累及胼胝体者可呈蝴蝶状；
CT 平扫呈略高密度；T2WI 呈等或略高信号，DWI 上呈高信号，ADC 值偏低；肿瘤囊变少见，占位效应轻至中度；
增强呈均匀显著强化，“握拳”征，“脐凹”征；
MRS 上Lip-Lac 峰增高明显。
本例不符合淋巴瘤之处：病灶内有囊变坏死、强化程度不够明显，Lip-Lac 峰不高；
本例不能排除淋巴瘤的原因：病灶周围水肿较轻。
【节细胞胶质瘤】
WHOⅠ-Ⅱ级，是神经元和混合性神经元-胶质肿瘤中最常见的肿瘤。
颞叶好发，多见于30 岁前，癫痫为主要症状；
多呈类圆形，分为实性和囊性，后者多见，典型的表现为单个大囊加壁结节，1/3 的肿瘤见钙化，瘤周轻微或无水肿；
强化方式不一，可不强化到明显强化。
本例排除主要理由: 患者年龄偏大，病灶主体为实性，无囊变。
【少突胶质细胞瘤】
WHOⅡ级，发病高峰为35-45 岁，主要症状为局灶性癫痫。以额叶最多见，其次为顶叶和颞叶，多位于皮质或皮质下区；
CT 平扫多呈低密度，病灶钙化较常见，表现为条带状或团块状钙化，瘤周无或轻度水肿，占位效应轻。20%肿瘤见囊变；
增强肿瘤无或轻至中度强化。
本例排除主要理由:病灶无钙化、明显囊变。
【间变性星形细胞瘤】
WHO Ⅲ级，介于弥漫性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤之间；癫痫及局部定位症状常见；
好发于大脑半球，额叶多见，弥漫性生长，边界不清；可出血，囊变少见；
明显不均匀或不规则强化；瘤周水肿及占位效应轻至中度；
与胶质母细胞瘤鉴别困难，坏死和血管增生相对少见，环壁厚薄不均、边缘不规则提示向胶质母细胞瘤转变。
本例排除主要理由:病灶主体部分信号大致均匀。
【胶质母细胞瘤】
WHO Ⅳ级（2016 年分类），为神经系统最常见的原发性恶性肿瘤。多见于50 岁以上；颅内高压症状及局部定位症状常见；
好发于深部脑白质，肿瘤进展快，沿白质束扩展，通过胼胝体扩展到对侧大脑半球呈“蝴蝶”状；
囊变、出血常见，瘤周水肿及占位效应明显；
增强呈不规则“花环”样明显强化，也可结节状强化。
典型影像学表现：
【本病例由江苏省中医院放射科提供，特此鸣谢！】
作者：江苏省中医院 袁翠平 编