《伤寒论》113方——桂枝人参汤

第四十六方——桂枝人参汤

太阳百二十三

太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝四两（６０克）人参三两（４５克）白术三两（４５克）甘草四两（６０克）干姜三两（４５克）

上五味，以水九升（１８００毫升），先煮四味，取五升（１０００毫升），内桂，更煮取三升，温服一升，日再夜一服。

　　太阳病，外证不解，而数下之，外热不退，而内寒亦增，遂协合外热，而为下利。利而不止，清阳既陷，则浊阴上逆，填于胃口，而心下痞硬。缘中气虚败，不能分理阴阳，升降倒行，清浊易位，是里证不解，而外热不退，是表证亦不解。表里不解，当内外兼医，桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘，温补中气，以转升降之机也。

太阴之胸下结硬，即痞证也，自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下利兼见，人参汤（即理中汤）助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。诸泻心则因其下寒上热，从此而变通者也。（黄师原解）

１外证不解，而数下之，遂协表热而下利，表寒不解，里利不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。桂枝外解表寒，干姜内解里寒，白术甘草补中，人参升陷，从里达表，表里双解。

２本条为什么表不解是发热证，而不是恶寒证。表为经阳，经阳伤寒，必为发热，里为阴脏，误下里阳，必见阴寒下利。经阳失解发热，里阳内陷则下利，桂枝人参，补肝脾之里阳，以发经阳之表寒，双解表里，所以用桂枝人参汤命名。甘草补中以化气，交济表里阴阳，干姜温阳，补太阴之本虚，痞者，太阴之本虚，误下而成，所以干姜温阳抑阴，以治本虚。白术，固脱陷而止泄利也。此是桂枝人参之名，解误上痞病之理。

《长沙药解》白术：理中丸，治霍乱吐利，若脐下筑者，肾气动也，去术，加桂四两，去术之滞，加桂枝益肝阳而伐肾阴也。吐多者，去术，加生姜三两，去术之壅，加生姜降逆而止呕吐也。腹满者，去术加附子一枚，去术之闭，加附子开瘀而消胀满也。下多者，仍用白术，以其固脱陷而止泄也。渴欲得水者，加足前成四两半，以其生津液而去湿也。本条理中丸的注解，就充分说明白术药性与加减运用依据。本条桂枝加人参汤用白术者，就是固脱陷而止泄利也。

白术解中，余下发汗泄湿诸方，运用白术者，就不多说，与内伤加减相比，技术含量不大，就是发汗泄湿，不伤其燥，泄湿而燥土，补脾而生津。内伤的苓桂术甘汤，真武汤，只要没有腹胀满者，可以放心用白术。总结白术，燥湿补脾，善固脱而止陷利，但性壅滞。发汗泻湿，则不虑其壅，反益脾也。

3转载原文，痞证之论：太阳坏病痞证：

痞者，异日之太阴，今日误下而成者也。阳性虚而阴性实，人之心下空虚者，清阳升而浊阴降也。升降清浊之权，在乎中气，下伤中气，升降失职，浊气上逆，则生䐜胀，清气下陷，则生飧泄，故痞证与下利兼见，悉因中气之败也。

太阴之证，腹满自利，腹满者，痞之根根，而未至成痞，下之而胸下结硬，及成痞焉，痞乃太阴之坏病也。太阴脏寒，温宜四逆，阳旺寒消，自无余事，及其成痞，则下寒而兼上热，四逆不受，故为泻心，清上温下，寒热并用，灵思妙解，神化无穷。

论：本条痞证之论，是黄师注解原文，非常重要，后面所有的泻心汤，都要用到这个概论来理解。

痞者，异日之太阴，此是阴渐盛而阳渐虚，异日阴盛，则成太阴之病，四逆汤证。本虚误下，则成痞也。误治坏病是中气之伤，若无误治而成痞者，就是中气之败，中气渐衰。痞因浊阴不降，利因清阳不升，是为升降失职。因中气之败，而源自误下误治。

4 《实用经方集成》类证辨析：葛根汤证、葛根芩连汤证、桂枝人参汤证三证均属表里同病的下利证，都有发热恶寒及下利的临床表现，但病机各有不同。辨析如下：葛根汤证为太阳表邪不解，内迫阳明，病人以恶寒发热无汗，头项强痛，脉浮紧为主证，葛根苓连汤证系太阳之邪内迫阳明，热迫大肠而致下利，发热重而恶寒轻，汗出，下利多恶臭，肛门灼热，下利急迫，苔黄，脉滑数，为实热之证。本证则为脾胃虚寒，升降失职，清浊易位，兼有表证未解。清阳不得上升，故见下利，腹痛绵绵，浊阴不能下趋，则心下痞硬。同中有异，当加分别。

1  斑疹紫癜——米子良医案

王某，女，16岁，学生，1975年3月6日入院。3天前自觉发烧，周身不适，食欲不振，继则皮肤瘀斑，前来住院。既往无他病。检查：周身皮肤瘀斑、大小不等、形态各异、高出皮肤、色泽暗红，下肢、上臂伸侧最著，轻度瘙痒，手足发凉，腹中绞痛阵作，以脐周为甚，腹部柔软、喜按，呕吐不食，头晕心悸，大便下血1日10余次，精神不振，面色苍白，舌淡苔白，脉细弱。血压80/50mmHg，体温37.5℃，脉搏90次/分，血沉30mm/h，白细胞4.5 x 109L，分类中性64%，嗜酸粒细胞6%，淋巴细胞30%，红细胞4.0 x 107/；血红蛋白90gL。经用苯海拉明、强的松、葡萄糖酸钙、维生素C及止血剂并加服中药炭类止血药3剂，病情渐重。中医诊断：肌衄（脾阳虚损，气不摄血）。西医诊断：过敏性紫癜。治则：补气健脾，温中散寒，兼以止血。处方：

党参15g，白术10g（炒），炙甘草6g，干姜6g，桂枝12g，黄芪15g，当归10g，大枣5枚，延胡索10g，三七参10g，7剂，水煎，日1剂，分两次服。

3月12日二诊：腹痛减轻，一日便血2~3次、量少，手足转温。上方去三七参、延胡索，加地榆12g，炒白芍15go 2剂，服

3月15日三诊：精神尚好，纳食少量，不腹痛，下肢有稀疏瘀斑，舌淡红，脉缓。上方去干姜、地榆、白芍。2剂，服法同前。

3月17日四诊：食欲较好，紫癜若失，诸症向愈。

按语：腹痛为寒气壅盛，寒凝络阻；腹软喜按属脾阳虚；呕吐、便泻为脾胃不和，升降失司；便血、周身紫癜为脾虚，血失统摄；头晕神疲、面色苍白、脉细弱为气血不足，阳虚寒凝，血不荣经，故以桂枝人参汤外散风寒，温中补脾。（内蒙古医科大学中医学院米子良医案，任存霞整理）《经方临床实践录》

论：医理没看懂。斑疹之病，一定是外感，但有细弱，大便下血，不敢过于发散。这个黄芪桂枝，是解表以行营卫之寒涩，三七加当归是治血，外斑内下血，以清瘀滞。