二十四、大承气汤 黄煌基层医生
二十四、大承气汤
古代的急症用方，传统的峻下热结方，具有兴奋肠管、促进肠蠕动、增加肠容积和肠血流量、保护肠黏膜屏障、防治内毒素血症和多器官功能损害发生的作用，常用于发热性疾病或危重外伤后的极期，以脘痞、腹满、舌燥、便秘、神昏为特征。
【原始配方】 大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，内大黄，更煮取二升；去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。（《伤寒论》）
【方证提要】 腹满痛，不大便，谵语神昏，或烦躁不安，或头剧痛，发热多汗，脉滑数，口干燥者。
【适用人群】1.腹满痛：全腹部高度胀满，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象。2.不大便：大便秘结、数日不解者，放屁极为臭秽；或泻下物臭秽稀水或黏液便。3.昏睡：昏睡或昏迷，说胡话，或烦躁不安，其病势多危重。4.“大黄舌”：舌红起芒刺或裂纹，舌苔黄厚而干燥，或腻浊，或者焦黑如锅巴状者。5.脉滑实：脉象沉实有力，或滑数，或脉数而软。
【适用病证】 以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.以腹部高度胀满疼痛、大便不通为表现的疾病，如粘连型肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力型肠梗阻、多系统器官功能衰竭、严重创伤呼吸窘迫综合征。2.以烦躁、大便不通为表现的疾病，如肝昏迷、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、柯兴氏综合征、肥胖症、牙痛、头痛等。
【加减变化】1.单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者，加炒莱菔子30g、桃仁15g、赤芍15g。2.大承气汤去芒硝，厚朴、枳实减量，为小承气汤，泻下作用也减弱，多用于治疗“痞、满、燥、实”的轻症。
【使用注意】1.大承气汤服用注意点：①只能服用头煎。如再次煎煮，汤液会变得苦涩，不利排便。②必须空腹服用。服后1小时内不宜进食，否则，影响泻下效果。③中病即止，不可久服。2.大承气汤煎法要点：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。3.舌苔薄白，提示肠道内无积滞，大黄要慎用。4.大承气汤虽属攻下剂，但不拘泥于大便干结，有的患者可以泻下稀水甚至黏液，但并不影响用本方。关键是腹痛拒按，或腹中有燥屎。
【黄煌解说】1.大承气汤的功效主要有三：①通大便：大便秘结，常常有数日不解者，或五六日，或六七日，放屁极为臭秽；或有腹泻，泻下物为稀水或黏液便，臭秽异常（热结旁流）。②除腹满：全腹部胀满疼痛，尤其以脐部为中心的硬满充实隆起；用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象；或腹部按压有块状物。③除谵语：患者多有精神症状，或昏睡或昏迷，或烦躁不安，或头剧痛。2.大承气汤证是一种以全腹部高度胀满为临床特征的疾病状态。大多出现在急腹症、发热性感染性疾病的极期、精神神经系统疾病等过程中。在这里，我们可以称之为“DCQT综合征”。3.急性肠梗阻是大承气汤最常用的疾病。本病的痛、胀、呕、闭四大特点与大承气汤证颇为相似。天津市中西医结合急腹症研究所等单位在中国工程院院士吴咸中教授的主持下，历经40多年的时间，率先将大承气汤及其加减方（大承气汤加桃仁、赤芍、莱菔子）用于急腹症的治疗，从1985年到2000年间共治疗急性肠梗阻1484例，非手术治疗成功率达80.8%，病死率2.7%，处于国内领先水平，国外尚无类似治疗方法（《中国医药报》2004-03-02，A7版）。一般认为，大承气汤对粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力性肠梗阻及腹腔结核性肠梗阻的疗效为佳。4.老年人肠动力不足导致的轻度肠梗阻，或粪石性肠梗阻居多。江苏省名中医夏武英先生，擅长用大承气汤加味治疗老年人的便秘、腹痛、食欲不振等。凡胸闷心悸、血压高、头昏头痛，只要舌苔厚，大便秘结，有饮食不节或情绪刺激诱因，夏老即用大承气汤加莱菔子、山楂、神曲、谷麦芽等消导化积药，往往一泻而愈。5.急性胰腺炎也常用本方。大黄对包括胰酶在内的消化酶活性有抑制作用，其强烈的泻下作用有利于已激活的胰酶排出，而且肠内宿便的清除也能减轻胰腺的负担。临床表明，腹痛随着大便的通畅而减轻，这就是中医常说的“不通则痛，通则不痛”。6.大承气汤可用于精神病，如躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、老年性痴呆等，适用于亢奋失眠、大便秘结、舌苔厚腻者。服本方以后，大多腹泻，然后症状缓解。7.使用大承气汤需要察舌。《伤寒论》提及本方治疗“口干燥”（321），描述比较简略，后世对大承气汤舌证的补充更为细致，表现为：①舌苔焦黄：舌苔黄厚而干燥，或腻浊，或者焦黑如锅巴状；②舌红芒刺：舌面可见充血的舌乳头，舌体中间可以见裂纹。这种舌苔也提示一种里实热的状态，也是一种用药的时机。8.大承气汤的泻下作用比较猛烈，使用本方应注意辨证，有是证用是药，不可误用、过用、滥用。尤其是老人、孕妇、小儿及体质虚弱者，更应注意。所以，大黄证与“大黄体质”的鉴别十分重要。只要有“大黄体质”与大黄证存在，大黄方剂的应用是可以放心的，有报道服用大承气汤百剂，不但无副作用，且收到良效。9.大承气汤服用注意点：①只能服用头煎。如再次煎煮，汤液会变得苦涩，不利排便。②必须空腹服用。服后1小时内不宜进食，否则，影响泻下效果。③中病即止，不可久服。④舌苔薄白，提示肠道内无积滞，大黄要慎用。⑤孕妇忌用或禁用。⑥急重症量大，慢性病量小。大承气汤用于重病急症，量要大，可按原方一两15g折算；用于慢性病，则量要相应减少，用量按一两5g折算，甚至可以隔日服。一般以大便每天2次左右为宜。