每天都能见到二尖瓣反流，但你会对反流进行定量评估吗？
⊙作者 / 赵卉霖
⊙单位 / 河北医科大学第二医院
一、二尖瓣解剖
瓣叶分前后两叶，前叶呈半圆形，占瓣环周长的 1/3 ，无明显切迹，后叶呈长四边形，附着于整个瓣环的 2/3 ，有两个明显切迹。
根据 Carpentier 分区法，将后叶分为三个扇区 （P1-P2-P3） ，将前叶与后叶对应人为划分为三个区 （A1-A2-A3） 。
正常成年人的二尖瓣口面积为 4-6cm 2 。
二、二尖瓣反流 MR 常见原因
1. 原发性瓣膜 MR （二尖瓣解剖结构异常）
缺血性
乳头肌、腱索功能不全或断裂等；
非缺血性
退行性变（瓣膜增厚钙化，瓣环钙化）、风湿性心脏病、感染性心内膜炎(瓣膜赘生物、穿孔等)、 Barlow 综合征（二尖瓣脱垂）、结缔组织病、 Marfan 综合征（家族性疾病）等。
2. 继发性（又称功能性） MR
继发性的 MR 原因是左室壁的运动异常或整体功能的减低，引起瓣环扩张，瓣叶受限。
例如：
（1） 继发于左心扩大，二尖瓣瓣环的扩张；
（2） 左室 SAM 征（收缩期二尖瓣前叶向前移位）等。
三、 MR 程度的评估（需要多个参数综合判断）
首先有定性（左心大小、瓣膜形态、反流束 CDFI 形态、反流束多普勒形态）、半定量（E峰频谱、肺静脉频谱、 VC 等）、以及定量（EROA、R Vol、房室大小）三大类方法。
1. 左房、左室大小
轻度 MR 左房及左室大小正常，中度 MR 时正常或扩大，重度 MR 时一般扩大。
左心大小正常可排除慢性严重 MR 。
缺点为其他原因也可导致左心扩大，急性严重 MR 时左心大小也可正常。
2. 二尖瓣瓣叶及其附属结构
多切面多角度观察二尖瓣形态，当瓣叶呈「 连枷样 」运动或乳头肌腱索断裂时常提示可能存在重度 MR 。
最新的指南与原来的不同，其中提出二尖瓣叶的改变对反流评估意义重大，只要存在明确的严重的二尖瓣叶病变，就可以评估为重度反流。
如果瓣叶看起来完全正常，则是轻度反流。
如果二尖瓣有连伽样运动， 85%-90% 可引起重度的二尖瓣反流，这是快速评价二尖瓣反流的指标。
3. 反流束形态、大小（图 1 ）
轻度 MR 常呈小的、中心性反流，没有或者微量血流汇聚；重度 MR 呈大的血流汇聚，反流束面积占据左房大小＞50% 或者偏心性反流束在左房内形成涡流大的血流汇聚撞击室壁。
此方法简便、快速，但是受参数设置及血流动力学影响（例如高血压患者有轻度 MR 时也可出现较大反流面积），偏心性反流或者反流束口形态不规则时偏差很大。
图 1 反流束面积与左房面积
4. 反流束多普勒频谱 CW 形态（图 2 ）
轻度 MR 反流束呈抛物线形，辉度低，频谱不完整；中度 MR 反流束多呈抛物线形，辉度较高；重度 MR 反流束波形呈三角形，峰值前移，辉度高。
缺点为中心性反流比偏心性反流看起来更严重，而且受到增益的影响。
图 2 反流束 CW 形态
5. 二尖瓣瓣口舒张早期E峰速度（图 3 ）
重度 MR 舒张期频谱常常 E 峰 ＞A 峰，且 E 峰常 ＞1.2cm/s ， E 峰 ＜A 峰可除外重度 MR 。
此方法缺点为受左房压，左室松弛性、房颤等影响，而且不适用于严重继发性MR和二尖瓣狭窄等。
图 3 二尖瓣瓣口舒张期频谱
6. 肺静脉血流频谱（图 4 ）
轻度 MR 肺静脉频谱以收缩期为主；中度 MR 肺静脉频谱收缩期圆顿；重度 MR 时收缩期血流反向。
收缩期血流反向对重度二尖瓣反流具有特异性。
缺点为受左房压以及房颤等影响。
图 4 肺静脉血流频谱
7. 反流束颈缩宽度 VC （图 5 ）
方法为多角度多切面观察，当反流束（头、颈、体三部分）可清晰显示时，测定反流束的颈缩部最小宽度。
轻度 MR VC≤3mm ；中度 MR VC为0.31-0.69mm ；重度 MR VC≥7mm 。
缺点为存在多束反流时不适用，而且 VC 数值绝对值小，小的测量误差就会造成较大的结果偏差。
图 5 反流束 VC 测量
8. 血流汇聚法：PISA (近端等速表面积)法（图 6 ）
PISA 法可测量有效反流口面积 （EROA） 、反流容积 （R Vol） 及反流分数 （RF） 。
与主动脉瓣反流 AR 不同， PISA 法是定量 MR 的重要技术。
PISA 法原理为血流经过一狭窄瓣口时（瓣膜狭窄或反流等），上游的血液加速会导致血流通过反流口时流速显著加快，当流速超过 Nyquist 极限速度时出现色彩倒错，可见到围绕反流口的半球形血流加速区。
根据连续方程可知，此半球表面的血流速度等于通过反流口的血流速度。
PISA 法可测量有效反流口面积 EROA=2πr 2 ×Va/VmaxMR ， 反流容积 R Vol=EROA×VTI ，反流分数 （RF）=R Vol/SV ， （Va 为 Nyquist 速度，一般将超声仪调整为 30-40cm/s ）。
一般取心尖四腔切面，使超声束方向与血流方向平行，优化 ZOOM 血流图像，并降低 Nyquist 极限速度 (15-40cm/s) ，调整滚动球获得最佳血流汇聚图像，使汇聚区半球形态轮廓显示清晰，测量反流口至彩色翻转截面的半径 （r） 。
取 CW 反流频谱测量最大反流速度和速度时间积分 （VTI） ,仪器会自动给出 EROA ， R Vol 。
轻度 MR 反流 EROA<0.2cm 2 ，中度 MR 反流 EROA 为 0.2cm 2 -0.4cm 2 ；重度 MR 反流 EROA≥0.4cm2 。
轻度 MR 反流 R Vol＜30ml/beat ，中度 MR 反流 R Vol为30-59ml/beat ；重度 MR 反流 R Vol≥60ml/beat 。
轻度 MR 反流 RF＜30% ，中度 MR 反流 RF 为 30-49% ；重度 MR 反流 RF≥50% 。
此方法优点为不受其他瓣膜反流的影响。
另外未调低 Nyquist 极限的情况下出现血流汇聚现象提示存在重度的 MR 。
缺点为偏心性反流准确性低，不适用于多束反流。要求血流汇聚的等速半球形态轮廓清晰，受影响因素较多，观察者间差异较大。
图 6 PISA 法原理及测量
9. 心输出量法测定二尖瓣反流量（图 7 ）
假定通过二尖瓣的左室流入道血流量等于通过主动脉瓣的心搏量，当没有明显的主动脉瓣反流时，二者之差为二尖瓣的反流。
R Vol(ml) = SV LVOT –SV MV =2π×(D MV /2) 2 ×TVI MV –2π×(D LVOT /2) 2 ×TVI LVOT ；
EROA = R Vol/TVI MR ；
反流分数 RF=R Vol/SV。
该方法较为繁琐费时，影响因素多,在二尖瓣钙化情况下误差较大。
另外，有明显主动脉瓣反流时不适用（此时可以应用肺动脉瓣口计算每搏量）。
图 7 心输出量法测定二尖瓣反流量
四、随访
中度 MR 每 2 年随访一次，重度 MR 每年随访一次。如果重度 MR 伴左心功能临界减低时，应每半年随访一次。
随访内容包括症状、体征、瓣膜反流程度，瓣叶形态改变的进展，瓣环大小，左心大小，左心功能等。
重度 MR 的手术指证
有症状且 LVEF>30% ，左室收缩末内径 <55mm ；无症状但 LVEF≤60% 和/或左室收缩末内径 ≥45mm 。
五、 MR 严重程度分级（图 8、图 9 ）
分级内容和方法前面已经给大家做出了详细的介绍。
图 8 指南给出的 MR 严重程度分级
图片来源：参考文献
图 9 指南给出的评价 MR 严重程度的方案图
图片来源：参考文献
如图 9 所示，例如一个病人有小而且窄的中心性反流， VC≤3mm， PISA 测量 r≤3mm ，二尖瓣瓣口血流频谱以 A 波为主， CW 频谱较暗淡或者不完整，左心大小正常。
以上 6 条满足至少 4 条，那么是轻度 MR ，如果不是则需要进行定量分析，根据 RVol 、 RF 、 EROA 进行判断。
[1] Zoghbi W A , Adams D , Bonow R O , et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation:A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance[J]. Journal of the American Society of Echocardiography, 2017, 30(4):303.