对抗骨不连,我们总结了6种方法

骨不连对于创伤骨科医师来说是一项巨大的挑战。对于骨不连的治疗需要花费大量的时间及资源。骨不连会延长患病时间,延迟功能恢复,同时对患者的心理产生影响。
越来越多的人建议,特别是在情况复杂的情况下,应尽早转诊给创伤专家并尽早进行肢体重建服务,这不仅能够简化患者的管理,而且能够降低治疗的总费用,减少骨不连的发病率和致残率。本文从骨不连的分类、发病影响因素及诊断和治疗对骨不连这一疾病进行综述概括。
骨折不愈合/延迟愈合三种类型
01
反应性(增生肥大和营养不良)不愈合

特点是骨反应明显,骨折断端肥大、骨质硬化,类似大象腿或马蹄样,硬化区并不代表死骨组织,而是血供丰富的新生骨。此类型骨不连通常采用髓内钉或加压钢板固定进行治疗。

右胫骨肥大型骨不连“抱球征”
股骨肥大型骨不连“象足征”
左肱骨肥大型骨不连
02
无反应性(萎缩性)不愈合

X线显示骨折断端缺乏骨膜反应,血供匮乏。这种骨折除了需要稳固的内固定,往往需要采取皮质剥除术和骨移植。

萎缩型骨不连断端萎缩变细,主要为纤维连接。
股骨萎缩型骨不连;断端萎缩。
胫腓骨萎缩型骨不连;断端萎缩变细,短缩,无骨包鞘形成。
胫骨萎缩型骨不连;断端萎缩变细。
股骨萎缩型骨不连;骨折近断端萎缩变细,髓腔未见明显闭塞。
左锁骨萎缩型骨不连。
03
感染性不愈合

X线表现取决于感染的严重程度,陈旧性静止骨髓炎显示骨皮质不规则增厚,整齐的骨膜反应,松质骨反应性硬化;活跃骨髓炎则显示软组织肿胀,骨皮质和松质破坏伴随骨膜新生骨形成、死骨形成。

其治疗取决于骨髓炎分期:静止期采用骨皮质剥除术和骨移植,联合加压钢板固定术治疗;活动期则需应用抗生素并进行死骨清除术,之后进行骨移植和髓内固定。
骨不连的影响因素
骨折愈合的生理过程取决于许多内源和外源性因素。当愈合过程中出现任何干扰,均可能会出现并发症,例如延迟愈合或不愈合。
01
患者因素
  • 遗传
  • 系统性疾病:骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病,与骨折风险增加有关,也是骨不连的风险因素之一。
02
环境因素
  • 吸烟及酒精
  • 药物
03
损伤特征及相关因素
  • 高能量损伤伴随着严重的周围软组织损伤
  • 多发创伤对内脏器官有重要损伤,会引起的毒素和自由基的大量输入,可能影响患者整体愈合反应
  • 开放性骨折容易引起骨折愈合炎症期的血肿的丢失和感染
  • 慢性微生物感染通常与骨不连的发生相关。
  • 生物膜细菌的存在可能直接抑制骨愈合。
  • 金黄色葡萄球菌可通过体外释放肿瘤坏死因子相关的凋亡减少配体(TRAIL)及其与成骨细胞死亡受体的相互作用,导致成骨细胞凋亡
骨不连诊断
骨不连往往难以诊断,不能单纯依赖骨折愈合的时间来诊断,因为不同的骨折愈合速度不同,还取决于身体的位置和同一块骨头的不同部位。因此,对这类患者采取系统的评估方法是很重要的。
目前可用于评估骨折愈合情况的工具可大致分为4类:①临床检查;②影像学研究;③机械评估;④血清学标志物。
01
临床检查

初始损伤的机制和速度、初始治疗、共病、当前药物治疗、隐匿性的感染因素和个人信息是必不可少的信息。在充分了解病人的病史后,往往还需要进行充分的骨科检查,这应该遵循任何骨科检查的标准原则,包括有问题的肢体节段以及相邻的关节的检查。应特别注意骨折、发热、瘢痕、窦道、邻近关节活动范围、节段缩短或延长和功能损害的移动性。

02
影像学
X线仍然是骨折愈合评估的主要内容。相关研究表明髋关节放射学联合评分(RUSH)和胫骨放射学联合评分(RUST)这两项评分系统,可提高外科医师和放射科医师对于骨折修复的评判。
通过使用这些新的评分系统,评估愈伤组织桥接的皮质数量具有更高的可靠性。CT在评估骨折线的愈合和可视化方面优于普通X线。超声波比放射线照相能在更短的时间内正确预测骨折愈合情况。通过结合MRI的优越软组织成像和PET的半定量代谢放射性示踪剂摄取率,18F PET-MRI成像显示出作为评估骨折愈合的技术的前景。
03
机械性能测试
理解复合骨-植入物构造的稳定性和调节刚度是骨外科手术中的常见做法。机械测试直接量化骨折特性,而不是通过成像来评判。随着骨折从愈伤组织形成的早期阶段进展到愈合,骨骼硬度增加。这个概念是生物力学测试和振动方法的基础。机械测试技术的临床应用的主要限制是内部固定对刚度测量的干扰。
04
血液检查
临床常规血液检查的标志物往往是非特异性的。在延迟愈合的动物模型中,骨特异性碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)已被证明在长时间内升高,是骨折愈合过程中一个潜在的预后指标。
骨不连的治疗
骨不连的发展受到很多因素影响,基于对骨不连影响因素的观察而提出“钻石理论”,强调了稳定的机械环境,局部的生物环境对骨折愈合的重要性,同时充足的血供及宿主良好的身体状态也是不可或缺的因素。
01
提供稳定的机械环境
  • 髓内钉
带锁髓内钉适用于长骨骨不连,如胫骨、股骨等。目前多主张用动力性扩髓交锁髓内针,以增加骨折断端的稳定性。对于股骨、胫骨等髓腔较大者,可采用阻挡钉技术。曾有感染或活动性感染者为髓内钉固定的禁忌证。
  • 外固定治疗
用于骨不连治疗的外固定为非骨折部位提供高的稳定性和压迫性。此外,可以进行具有或不具有缩短的骨切除以及随后的骨搬运或延长。
对于使用外固定治疗的患者,医师需要考虑以下因素:
①软组织的条件;②初始损伤;③需要进一步外科清创术;④筋膜切开术的伤口条件;⑤外固定架针;⑥外固定架的稳定性;⑦骨或软组织损失;⑧血管损伤;⑨感染;⑩患者的生理状态。
环形外固定架是治疗骨不连的有力工具。利用牵张成骨技术制造高质量、生物正常、甚至是大规模新骨的能力是其成功的主要原因。此外,环形外固定架能够限制深度感染的风险,提高肢体长度控制和对齐的灵活性,增加软组织覆盖的选择。
一般来说,建议每日1min的牵引率,可提供足够的成骨潜能,但需要考虑患者的个体因素。对于每1cm的骨缺损,固定器应留下约1.9个月,以达到足够和稳定的骨整合。
02
骨移植替代物
目前,对于骨不连患者的黄金标准治疗仍是采用自体或异体骨移植进行骨移植。
  • 缺点
  • 自体骨移植:受限于可从髂骨获得的骨的体积。其并发症包括移植部位的再骨折、局部血肿和植入骨的重塑问题。
  • 异体骨移植:主要受到来自宿主的骨组织整合和血管化问题的阻碍。最后的治疗策略是牵张成骨,但这个过程是长期的、痛苦的,同时需要有能力的医疗团队的支持。因此,需要一种更可持续的长期治疗策略。
  • 使用3D打印定制患者专用的骨移植替代物和一些优化性能的新型材料是骨不连骨移植替代物治疗的一个发展趋势。定制设计的骨移植替代物更适合局部骨缺陷,保证了骨移植替代物与患者解剖结构的良好对应,降低了植入物在缺陷中移动的可能性,也增加了骨移植的机械稳定性。
03
提供有利于骨折愈合部位的生物环境
  • 骨移植替代物结合活性生物分子:骨移植替代物所使设计的结合分子可以直接通过正向调控作用增加骨量,或通过作用于骨量的负调控因子(即抑制剂)间接作用于骨量。
  • 骨量调节剂的小分子:PTH、NELL-1、LIMP-1
04
细胞疗法
可以作为自体骨移植的替代方案,是目前最适合诱导骨修复的细胞,因为它们具有很强的成骨潜能,并且很容易通过培养髂嵴抽吸物获得。
05
冲击波疗法
一种辅助性治疗方式,冲击波能促进骨髓基质细胞的生长和分化以及介导人骨髓基质细胞成骨活化。径向体外冲击波治疗是治疗浅表骨骨不连的有效且安全的替代方案。
06
微创治疗方法
  • 金葡素注射:局部注射能激活机体的免疫反应,促进成骨细胞的形成,抑制破骨细胞的产生,从而达到促进骨修复重建的目的。但作为一种复合生物制剂,其使用剂量应严重控制,否则易造成机体免疫调节功能紊乱及一系列慢性疾病。
  • 富血小板血浆注射:富血小板血浆局部注射,能够促进成骨细胞的增殖和分化。
  • 自体骨髓移植
  • 间充质干细胞移植
  • 内镜下植骨:内镜下植骨可以定位更准确地探查病灶部位、清理及去除大部分瘢痕及硬化骨,并且确保植骨位置的准确性。但此项技术需具有内镜设备,临床医师要具有一定内镜基础,需一定成长曲线,在基层医院开展有一定难度。
  • 微创定点经皮植骨:此技术要求不高,在基层医院易于开展。但该术式也有其局限性,不能适用于所有骨延迟愈合、骨不连患者,如感染性骨不连、大段骨缺损性骨不连等。
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