臀部正中区域痛——臀上皮神经损伤
臀上皮神经卡压综合征是引起腰腿痛的常见原因之一，患者常常因为腰部轻微活动即会感到臀部明显疼痛，刺痛、灼热、感觉异常等。临床上由于多数人未关注该疾病，导致很多典型的臀上皮神经损伤被误认为腰椎间盘突出症治疗。
臀上皮神经是L1-L3脊神经后外侧支的神经纤维束,部分人群也有T11,T12脊神经后支参与。腰神经后支的后外侧支的分支分布于椎间关节连线外侧方的多个部位,如横突间韧带、骼腰韧带、胸腰筋膜和竖脊肌等,L1～L3的后外侧支及T12后外侧支还分出皮支,这些皮支在竖脊肌外侧缘邻近管嵴处穿出胸腰筋膜后层,组成臀上皮神经,然后越过骼嵴进入臀部浅筋膜层,支配臀部皮肤。
竖脊肌外侧缘附着于骼嵴处向内、外各20mm的骼嵴上缘范围是臀上皮神经越过骼嵴最集中处,臀上皮神经在此下行。
臀上皮神经以三支型最为多见（约占56%）,它们在不同平面贯穿包括胸腰筋膜后层在内的不同结构 后浅出,最终都进入臀部,高位穿出者位于最外侧,低位穿出者位于最内侧,形成数支臀上皮神经在腰臀部由外侧向内侧依次排列的形式,其中支向下分布于臀中间大部,长者可至股后部,后支向后下,其分布可达后正中线。
在臀上皮神经的行程中,有6个固定点,这6点也是易被卡压而出现临床压痛的位置:第1点是'出孔点',是指腰神经后支的外侧支自发出到进入骨纤维孔处,此点较为固定,易受嵌压;第2点是'横突点',是指后外侧支出孔后沿横突的背面和上面走行,在横突处被纤维束固定:第3点是'入肌点',是 指后外侧支离开横突后进入竖棘肌内,此点恰是进入竖棘肌的入口处,故称''入肌点',由于从'出孔点'至'横突点'后外侧支的行走方向朝向外下,而入肌点的方向是朝向下后外,所以在'横突点'至'入肌点'之间臀上皮神经的走向呈钝角转折,容易受到牵拉;第4点是'出肌点',指臀上皮神经在竖棘肌内逐渐浅出于胸腰筋膜浅层深面,这种由肌内段到筋膜段的转向亦是钝角;第5点是'出筋膜点',是指由胸腰筋膜浅层深面穿出行于皮下浅筋膜层;第6点为'入臀点',是指最后臀上皮神经越过骼嵴进入臀部处，分布于臀部后侧以及股骨大转子区皮肤。臀上皮神经与骼嵴在'入臀点'处关系密切,此点被骨纤维管固定，易引发临床症状。臀上皮神经（L1-L3）在走行中受到牵拉、压迫等损伤造成的疼痛综合征。解剖观测表明:主要臀上皮神经距后正中线60～80mm。
胸腰筋膜是腰部深筋膜的深层部分,它又分为前、中、后三层,在其后层起自棘突及棘上韧带后向两侧分布的过程中,在骼嵴上部形成向腰部前方的束状收紧带,臀上皮神经被该束状带固定,当它跨过骼嵴后则行于浅筋膜中。在臀上皮神经穿出胸腰筋膜处,后者有容许神经穿出的裂隙。解剖学因素在臀上皮神经损伤的发病过程中占有十分重要的位置。由于臀上皮神经的功能与胸腰筋膜后层、髂嵴等组织结构存在着特殊的位置关系（内容已如上述）,当躯干做突然旋转、仰、俯、侧屈等运动时,皮肤和浅筋膜等浅层结构的活动度较大,而深层筋膜的活动度则很小,容易造成深筋膜裂隙或其固定臀皮神经的边缘对后者的挤压或牵拉从而使神经损伤,这可能是臀上皮神经损伤的重要原因。
臀上皮神经与骼嵴在入臀点处紧密接近,并为骨纤维管所固定,神经由此于道穿过,该孔道对其起保护作用,使其免受挤压。但当骨纤维管因存在病变而缩窄时也能压迫神经而出现臀部疼痛。臀上皮神经在行程中转折较多、角度较锐,神经又相对被固定在筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中,竖脊肌在受损伤和痉挛时,神经易受牵拉与挤压,尤其是在骼嵴处,躯干的屈伸和转动幅度大,受力大,极易损伤,大多数臀上皮神经的损伤发生在这里。在慢性损伤时,骨纤维管内有无菌性炎症存在,管内表面光滑度下降,或管变形、缩窄等,当神经纤维在管内运动时就可能受到刺激而产生症状。胸腰筋膜后层大多数由横行纤维组成,少量纵行纤维止于骼嵴后缘和竖脊肌腱膜,因此承受横行的力较大,而承受纵行的力较小。当暴力作用时,筋膜在骼嵴的止点处易撕裂,而臀上皮神经恰在此筋肪和骼嵴缘之间穿过,神经即可在这些撕裂处移位而受到卡压。病程迁延后,撕裂的组织形成瘢痕,而瘢痕则可与神经发生粘连,躯体活动时神经即可被牵拉而移位,从而受到刺激发生疼痛。腰后三角大部被脂肪组织填充,臀部的脂肪被较大的纤维隔固定,这些脂肪可被浅筋膜分为2～3层。臀上皮神经出骨纤维管后在浅筋膜层内走在神经纤维鞘内,与神经相邻的脂肪因外力作用被挤出脂肪纤维隔,或由于老年性退行性皮下脂肪萎缩发生结构改变,也可以造成神经的压迫,造成脂肪球嵌顿性疼痛。
近年来,临床也不断有骶骼脂肪疝引发腰痛的报道。针对骶骼脂肪疝的手术发现,臀上皮神经在穿出由骶骼筋膜形成的卵圆形孔隙处是一个薄弱环节,一旦腰部损伤,臀肌强力收缩而发生局部压力升高,可使筋膜深部的脂肪组织从该孔隙处向浅层疝出、嵌顿等而引起腰痛。
临床触及的痛性筋束,肉眼观察呈小片状,较触及的短小,与臀中肌及臀筋膜粘连,为纤维性粘连。全部束状物均非神经,与肉眼所见的神经支也无粘连。这些束状结节,光镜下观察均系纤维脂肪组织,其中有小血管壁增厚、炎症细胞浸润,可见横纹肌纤维,偶尔夹有神经纤维。臀上皮神经损伤症是指因腰臀部肌筋膜急性扭伤,导致该组神经经过髂嵴处骨纤维管被撕裂,管腔变形,或骨纤维管腔隙内脂肪疝等卡压管内神经、血管引发的急性腰腿痛症
臀上皮神经损伤主要的症状为患侧腰臀部疼痛，呈刺痛、痛、撕裂样疼痛，大腿后侧膝以上部位可有牵扯痛，但不过膝。急性期疼痛较剧烈，弯腰受限，起坐困难，由坐位改站位时需攀扶他人或物体，病人常诉疼痛部位较深，区域模糊，没有明显的分布界限。检查时可在髂嵴中点直下3～4cm处触及“条索样”硬物，压痛明显，有麻胀感。直腿抬高试验阳性，但不出现神经根性症状。
本病主要表现为一侧或两侧腰臀部和大腿外上方呈弥散性刺痛,或酸胀痛,或有撕裂样疼痛,疼痛可放射到臀下方和大腿外侧,少数可至小腿外侧及足背外侧,但绝大多数不超过膝关节平面,或表现为下肢牵扯样疼痛但痛不过膝。多数患者可以触及固定的压痛点,其压痛点与臀上皮神经行程中的6个固定点（尤其是入臀点)基本相符。弯腰、转体、起坐或提腿等动作均可使疼痛加重,严重者可出现疼痛难忍、起坐困难，跛行。
定位：先寻找压痛点，一般多在关节突、横突、髂嵴中点下方2～3 cm处感到明显条所感，此处即为臀上皮神经出口。
松解方法:术者左手拇指按压于骼嵴上缘处定点位置,右手持针刀,使针身垂直于骼嵴上缘骨面（以左手按压手感判断）,刀口线方向与身体矢状面平行,将针刀刺入皮肤后直达骼嵴上缘骨面,轻提针刀3～4mm,再切至骨面,以切断少量胸腰筋膜纤维,解除其对臀上皮神经的卡压,每点切割4～5下,手下有松动感时出针,压迫止血,无菌敷料包扎。3天内避免针孔接触水,避免出汗以防止感染。
临床实践表明,针刀治疗可使多数臀上皮神经卡压综合征患者的临床症状得以缓解或解除,但仍有少部分病程较长、症状较重的患者效果不理想。对于这部分患者可建议其接受外科手术治疗,将骼嵴处的痛性结节予以切除或将臀上皮神经骼嵴段切除,但后者会造成臀上皮神经支配区域的感觉障碍。
松解手法：在L1/2、L2/3、L3/4关节突关节，L2、L3、L4横突处，髂嵴中点区域摸到条索状结构放松臀上皮神经，多数患者可有明确放射感。手法松解上述区域，感到紧张感慢慢放松，条索感慢慢减弱。
骼嵴中段有明显压痛点若干个,压痛同时可有向臀部放射感。
体位：患者取俯卧位，术者以拇指在患者骼嵴中段按压,寻找压痛点并予以标记。