湿热的代表方三仁汤
湿热的代表方三仁汤
湿邪属于痰饮水湿的范畴，临床当中对于我们内科来说格外地重要。在《伤寒论》、《金匮要略》里面，其实有很多相关的论述。痰饮水湿，是四歧而一源。之前讨论过这个问题。痰饮水湿，在我们看来，都是津液代谢敷布失常而产生的病理产物。津血同源，同样津和血的病理也有相似性，津液代谢失常，不循同常道了，就像离经之血便是瘀一样，代谢失常的津液也就成了一个病理产物。
只不过我们根据这个病理产物的质地重浊，黏稠度等等，分别称之为痰、饮、水、湿。但实际上痰饮水湿的本质都是一样得。津液代谢正常的话，能够被我们正常人体所利用的，就是津液，不能够被我们利用的就是痰饮水湿，就是病理产物，治疗原则就是祛除，所以治法不外乎化痰、祛湿、利水等等，属于攻法。
在《伤寒论》当中，对于湿论述的比较少。但是《伤寒论》当中的一些方剂，比如我们所谓的小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤这样的外邪里饮证，里饮其实就和痰饮水湿一样，都属于津液代谢。在比如五苓散、猪苓汤、真武汤这样的方证中也涉及到津液失常的情况下，等等。包括我们在《金匮要略》里面，除了有痰饮咳嗽病脉证并治篇、有水气病篇，还有痉湿暍篇也都论述痰饮水湿。说明仲景在临床当中也是高度关注这个痰饮水湿的临床治疗问题。
我们也知道湿邪的几大基本特点：湿为阴邪，湿阻气机，易伤阳气，易犯脾胃，同时其性粘滞缠绵难愈。湿邪在里，首先要知道它最容易影响于人体的气机，湿邪易犯脾胃，因此最容易影响的就是脾胃的气机。因此，我们在治疗这个湿的时候，格外的重视这个气机的宣畅。
比如在一个屋子里，不通风，没有空调，没有风扇，同时把门和窗都关上，在气机不畅的环境下，我们自己感觉难受啊！比如在暑湿季节的时候，如果没有风，我们就会感觉暑湿这季节真是不舒服，就像桑拿天一样，又湿、又热、又潮，令人难受。所以我们人体的气机也是一样。如果有湿邪存在的情况下，湿又阻气机，人体气机的不宣畅，就会加重湿邪对我们人体的影响。所以在祛湿的时候非常注重气机的宣畅。在上一节课《痰饮水湿的芳香化浊法》中，大家应该能够体会出宣通气机对于痰饮水湿治疗的重要性了吧。
祛湿法中，吴鞠通的三仁汤是我们最为熟悉的一个方剂，在三仁汤当中，吴鞠通给我们提出了一个湿邪的治疗原则，那就是三焦论治。温病其实为两大类，一类是单纯的温热类疾病。温热类的疾病不涉及到湿的时候，它是按照卫气营血所论治的，在卫呢汗之可也，法用辛凉，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血只须凉血散血。这是叶天士给我们提出来的卫气营血的治疗原则，需要大家牢记。如果这个热夹了湿之后呢，就成了湿热。湿热论治就是按照吴鞠通所提出来的三焦论治的原则，看这个湿是在上焦、中焦、还是在下焦这样来论治。所以温病是两套辨证体系，卫气营血和三焦论治相结合。
对于湿，我们知道分为外湿和内湿的区别，外湿当然是由外而来，感受的是湿邪，常与风邪相合，如风湿邪气。湿邪也是外感六淫，风、寒、暑、湿、燥、火中的一个，我们可以感受外湿。有的时候呢，湿邪又可以和其它邪气相互夹杂，比如说冒犯暑湿、感受风湿、湿热等等。湿邪在里属于内伤疾病之一，属于内湿。内湿的生成往往是归属于太阴病的范畴，从脏腑角度而言，往往和脾是有关系的。比如说脾虚不健运的话就容易产生内湿；有内湿的情况下呢，又容易招引外湿，这也是“内外合邪、同气相求”理论在临床中的体现。
《温病条辨》上焦篇43条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。
杏仁（五钱）飞滑石（六钱）白通草（二钱）白蔻仁（二钱）竹叶（二钱）浓朴（二钱）生薏仁（六钱）半夏（五钱）甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
条文分为两部分，前面阐述的湿温、三仁汤的临床症状，后面是禁汗下润的三原则。吴鞠通通过三仁汤，给我们提出来了，上焦宜宣，中焦宜畅，下焦宜渗。上焦宜宣，“宣”的是什么？宣的是气啊！我们说“肺主气司呼吸。”肺又主一身之气，气化则湿易化，所以非常重视这个肺气宣发的作用。代表药就是杏仁。中焦宜畅，畅的是什么？畅的是脾胃的气机，所以三仁汤里面有什么？有半夏、厚朴、包括白蔻仁等，也都是在运化脾气的功能。下焦宜渗，淡渗利湿，用生薏仁、通草。当然因为湿热，还需要清热利湿，滑石、竹叶清热利湿，一方面清热，一方面祛湿，引热邪从小便而去。
三仁汤利湿清热 上焦 杏仁 中焦 厚朴半夏白蔻仁 下焦 生薏仁通草滑石竹叶
湿邪也可能导致类似于表证的症状，需要警惕
条文初起谈到“头痛恶寒，身重疼痛”，这八个字看似非常像太阳病，符合太阳病“发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧”的特点呀。但实际上呢，看着像却并不一定是。因为湿邪阻遏气机，气机不通，不通则痛，可能也会导致头痛恶寒，身重疼痛的症状，类似表证而非表证，所以吴鞠通强调对此不能发汗，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。就是因为有医家容易误诊为表证而给予汗法去治疗。
太阳病是表阳证，表实证，其典型的临床表现是发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧。对于典型的表证我们都非常熟悉，但也不是百分百都能准确的。疗效取决于辨证的准确，而辨证的准确是建立在四诊合参的基础之上，很多时候我们是需要四诊合参才能确定一个诊断的，而单纯的一个“头痛恶寒，身重疼痛”并不一定是表证，因为你没有四诊合参去辨证，而是犯了经验主义的错误了。
“三仁汤”证的时候，内有湿邪，郁阻气机，同样可以出现“头痛恶寒，身重疼痛。”有一分恶寒必有一分表证，这句话也不是百分百都对的，它也是需要有前提的。所以“三仁汤”证的头痛恶寒、身重疼痛其实就是湿邪在里，郁遏气机，气机不通所导致的。正如我们都知道的。湿邪在表的时候困阻气机，常常有头重如裹、身体酸困不适等，道理都是一样的。
善治者治皮毛，同样道理，善治者治表证。因此表证的判别在临床当中很重要，典型的表证都不难判断，比如见到一个典型的麻黄汤证的时候大家应该都不难判断。关键在于一些特殊情况下，在于一些非典型症状情况下，我们是否能够辨别出来，这才是能够体现临床功底的地方。因此在一些特殊情况下不能见到一个“头痛恶寒，身重疼痛”就判定为表证。还是需要四诊合参，如果四诊合参之后确定这是一个表证，那自然需要辛温发汗解表治疗。如果是表不解内有痰饮水湿的时候，治法是表里双解，如小青龙汤、麻杏苡甘汤等方证。如果判定是湿邪阻遏，气机不利而表现的头痛恶寒，身重疼痛，自然不能去辛温解表，因为没有表证。
临床中湿邪相当常见，也需要引起我们的重视。对于湿邪论治，在《金匮要略》里面给出了“病痰饮者，当以温药和之”的治法。但这个治法在临床当中还是需要再细化。比如后世温病当中的一些法就是很好的补充，芳香化湿、宣气祛湿、淡渗利湿等都可以为我们提供借鉴。我们在学习过程中，是要坚守六经辨治体系，需要我们有一颗明辨的心，兼收并蓄。
需要明确湿邪的关键辨别指征
湿热病篇第一条，薛生白给我们提出的的湿热病的提纲证是什么？他说：“湿热证始恶寒，后但热不寒。汗出、胸痞，舌白，口渴不引饮。”其中的一个“胸痞”就点出了它的一个突出症状。我们都说湿邪入里易犯脾胃，易阻气机。可见脾胃气机是容易被湿邪郁阻。我们再看三仁汤条文中的症状描述：“胸闷不饥”。胸闷不饥是不是跟湿热病篇薛生白描述的“胸痞”一样？胸为阳位，都强调的是一个中焦脾胃气机不通郁遏所导致的胸闷或者胸痞。面色淡黄，湿阻脾胃气机，脾之色为黄，所以临床见到脾胃不运的人，面色多萎黄或者暗黄。
在暑湿天气的时候，脾胃功能被湿邪所郁遏的时候，表现症状首先是胸闷、脘痞、呕恶、纳呆这样的中焦气机不畅的症状。所以薛生白在湿热症提纲症里面，把胸痞作为一个标志性症状。其实就是体现了湿邪对中焦气机的影响。我们说中焦宜畅，畅的就是气机的问题。畅运中焦很重要，中焦承上启下，类似于枢机作用，有运筹于帷幄之中，决胜于千里之外的感觉。而下焦宜渗，渗是淡渗利湿的作用。我们说淡渗利湿是祛除水饮的方法。
在《金匮要略》中提出：诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。也是因势利导的方法，下焦的湿邪，自然需要通过淡渗从小便而祛。水饮的祛除，也有利于气机的通畅。所以，上中下三焦都是在调气机的问题，给邪以出路。
案例分析
案例一：2009年，硕士研究生毕业之后我回老家工作，当时在西医院从事临床工作，当然是中西医结合了。当时在心内科病房收了一个急性期脑埂塞的的老年男性患者，70多岁，给我印象最深的就是，整个的大白厚腻的舌苔，苔白厚腻，特别明显，所以印象很深刻。其它症状记不清楚了，只记得当时开了三仁汤的原方，没有加减。等三天之后再去看的时候，发现整个舌苔已经退的干干净净，已经变成舌淡苔薄了，症状的也是在明显缓解，当时没有留下具体的病案资料，但是对这个病例的印象极其的深刻。
案例二：韩某，老年男性患者，67岁，河北人，2016年2月就诊。慢性咳嗽，近来晨起咳嗽咯痰，痰多色白，质粘而有泡沫状，没有鼻塞，但是有流鼻涕的情况，口干咽干不苦，喜饮，二便可，小便夜尿两次，没有手脚凉，脉沉略滑，舌暗苔厚腻，有齿痕。那么我们之前说过，在辨痰饮水湿的时候，抓主症，其中舌苔是一个典型表现，而且患者的咳嗽咯痰、痰多色白质粘泡沫，同时舌苔厚腻、齿痕，小便夜尿两次，都是一个津液代谢失常的痰饮水湿证。
虽然患者有一个口干咽干，但痰是白的，流鼻涕也是清的，有齿痕，苔白厚腻，偏白的，所以考虑是一个湿热，但热象不明显，因此给予三仁汤的原方，还加了陈皮苍术和茯苓增强运脾祛湿的作用。七剂水煎服。一周后患者在好大夫网站上回复说，慢性咳嗽患病多年，多家医院诊断和治疗未能治愈，在我门诊服了一周的中药汤剂，服后有明显的效果。这都是患者的原话。大家有空可以上去看看。
案例三：中年女性，2017年2月就诊，主诉是时有胸闷，有偏头痛，咽部异物感，口干不苦，没有明显的咳嗽，但是饮食不合适的时候就会出现大便溏，舌边尖红苔白腻，脉沉弱。这明显也是一个痰饮水湿。
脉沉弱，本身是一个阴证、虚证。临床中经常给跟诊的学生说，脉沉弱无力，从脉就可以定为阴证、虚证了。这时候就看看有无表证，有表证的就是少阴，没有表证的就是太阴了。太阴病容易产生痰饮水湿，加上舌苔是白腻的，已经是标志性的痰饮水湿了。
痰气互结于咽喉，导致咽部异物感，痰湿阻滞胸中气机，可以导致胸闷、头痛这样的症状表现。但整体偏寒，饮食不适容易便溏、脉沉弱，所以在三仁汤方中合入了一个理中汤，加入了党参、白术、茯苓、干姜、焦三仙等。后来在好大夫网站回复说，服药后胸部几乎没有不一样的感觉了，效果很好，只是最近睡眠不太好。后续门诊继续调方治疗。
案例四：2016年11月，在我的好大夫网站上面，来自山西的贾大夫留言：哮喘吓跑了。那天找马大夫看病，因为去的晚，快下班了，我又要赶火车回家，马大夫通情达理，给我开了一方，让我自己回家抓药服用。我一看方:三仁汤加味，当时有些怀疑马大夫是不是开错了，但又不好意思，因为我也是中医大夫，由于患哮喘二年，中西药用了二年，中药方射干麻黄，小青龙等用过，西药布地奈德-福莫特罗一日吸入两次，一次一吸，病时好时坏，对治疗此病真失去信心。据我过去了解，三仁汤去湿可没见过治哮喘，会有效？没想到我带着犹豫，回家后抱着试试看的心情服药，一剂症减，三剂病去其七八。
三仁汤治疗咳嗽病案一则
三仁汤是一个宣上畅中渗下的法，也是常常被我们作为湿热治疗的代表方。湿热证经常可以用它来做底方去治疗。有的时候呢，如果湿多热少，甚至是寒湿的时候，三仁汤里边可以去滑石、竹叶，加上一些干姜之类的，把清热利湿转化为一个温化寒湿的治法了。水饮明显的，茯苓、泽泻可以加入，脾虚不运的话，四君子汤也可合入。
小结一下，湿热类的疾病不好治疗。因为湿性黏滞、其性缠绵。湿和热合在一起的时候呢，有这样的一种说法：“如油裹面，难解难分。”治疗上要辨湿和热是孰轻孰重的。到底是热重湿轻，湿重热轻，还是湿热并重。还要看病位在上焦、中焦，还是下焦。法也是不一样的。上一节讲的雷氏芳香化浊法，只是治疗中焦湿邪湿重于热的一种类型。
叶天士在《外感温热病篇》提出来了“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”这样的说法。所以提出了湿热的治疗原则其实就是分消走泄，把湿和热给剥离开来。三仁汤从三焦论治，就是一个典型的代表，临床中也多有适应征，大家可以临床中去体会。
在这里还要强调一点，关于舌苔的问题，之前也反复强调过，温病重舌。痰饮水湿的舌苔，典型的是苔白或苔腻，典型的舌脉足以能够帮助我们判断六经归属和痰饮水湿。比如在三仁汤条文当中提出的是“舌白不渴”，在薛生白湿热病篇中，提出来的是“舌白，口渴不引饮”，大家发现是不是非常的相似呢？这里的舌白、口不渴或不引饮，都体现的是湿为阴邪，没有化热或湿邪重热邪轻的时候，苔是白的。如果舌由白转黄，说明湿邪化热，就从湿重转变为热重了。