儿科泰斗江育仁：脾健不在补，贵在运
“脾主运化”“脾健则运”是脾的正常生理功能之一。产生脾失健运的因素很多，其临床证候的表现虽有不同，而脾失运化的病机转归则是一致的。
小儿时期的体质特点为“脾常不足”，所以易患脾胃疾病。在治疗上，偏补则壅碍气机，峻消则损脾伤正。因此，必须掌握病情的实质，时时以维护脾气为主，方不致偾事。运脾一法，就是在这一基础上提出的。
运脾法，并非独立的一种治法，而是属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法。具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正者谓之“运”。运者，有行、转、旋、动之义，皆动而不息之意。运与化，是脾的功能。运者运其精微，化者化其水谷。故欲健脾者，旨在运脾；欲使脾健，则不在补而贵在运也。这是运脾法的基本概念。
“运脾”一名，见于张隐庵《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”。其补脾与运脾的区别，在于白术的性能是守而不走；苍术的性能是走而不守。故白术善补，苍术善行。
脾胃疾病，在儿科中占重要发病地位。由于脾运失健而产生的脾胃病变，临床上更为多见。因此，对“运脾”法的探索研究，无论从理论和临床方面，均有其现实意义。
脾失健运与生理病理的关系
脾的生理功能，是运化水谷，输布精微，分化水湿。其精华之气，经脾气之升发，散津于五脏，敷布于六腑。清者属阴，性精专，故化生血脉，而周行于经隧之中，是为营气；浊者属阳，性剽悍滑利，故不循经络而直达肌表，充实于皮肉之间，是为卫气。所以有“营行脉中、卫行脉外”之说。此即“脾主运化”的正常生理功能。
由于小儿脾气未充，运化力弱，而生长发育迅速，对水谷营养的需求量又高。加之喂养方法不当，饮食的过量与不足，或突然改变饮食品种，盲目增加过高的营养物质，超越正常的脾胃耐受能力；或先天禀赋不足，环境气候的变迁等等，皆能影响和导致脾失运化，而发生种种的脾胃病变。
常见脾失运化的小儿病证很多，这与小儿“脾常不足”的生理病理有关，最突出者为“疳症”与“厌食症”（皆有慢性营养障碍的表现）。我们曾对584例的疳症，93例厌食症，进行了病因分析，由于喂养不当的占总病例57.2%。这些患儿在婴幼儿时期，部分为缺乏母乳或断乳后食物量的不足和质的不适宜。但绝大部分则发生于缺乏卫生常识，而又经济情况良好，尤其是独生子女的家庭中。
他们盲目性的增添过高过多的所谓高营养价值的食物，加重了脾运的负担，导致脾胃之气受损，从而逐渐产生厌食、挑食、拒食，甚至酿为疳症者。因病后失于调摄，或在疾病过程中呕吐、腹泻伤损脾胃后，未能及时调理者，占32.1%。而原由先天禀赋不足、后天失调而发生者，则占10.7%。这些病例，虽然致病因素各有不同，但导致“脾失运化”的病理机制是一致的。
脾胃属于整体的一个部分，它与全身的器官和其它脏腑是互有关联，互有影响的。所谓“脾胃一病，五乱并作。”故善于调理脾胃者，可杜渐防微。在长期脾失运化的情况下，引起其它脏器的病变和一系列的代谢变化是常见的。例如疳症患儿中，可脾病及肝，肝开窍于目，赖精气之上注，若肝阴不足，则目失所养而产生“雀盲”“干眼症”“角膜软化”等眼疳症。脾病及肾，肾主骨，若肾精不足，骨失濡润，则影响骨骼的正常发育，出现“鸡胸”、肋骨外翻等畸形骨骼。齿为骨之余，骨萎则齿迟不出，此儿科医生所熟悉而常见者。
由此可见，脾的正常运化，是直接关系到整个机体的健康和生长发育。因此，小儿脾胃病必须重视脾的运化功能，而运脾法的使用，尤为治疗中的首选方法。
脾健不在补贵在运
我们在治疗小儿脾胃疾病时，本着“脾健不在补贵在运”的观点，使用以运脾法为主，治疗观察疳症和厌食症共677例，其中疳症584例，厌食症93例。有效率分别为93.5%和92%。可以初步说明，运脾法对恢复脾的运化功能，具有现实意义。
具有运脾作用的方药很多，运脾不能舍弃醒胃，以往常喜用香砂枳术丸、资生健脾丸类药物，由于服用不便，灵活性欠强。后来改用散剂，遵古不泥古，方以苍术、山楂、六曲等，制成散剂或合剂，大便有残渣者加鸡内金粉，便稀次多脾虚者加山药粉，腹胀者加陈皮粉，伤及脾阳者加炮姜。服用方法：除大便溏稀外，均用蜂蜜少量调匀后，温开水冲服。剂量：1周岁以内为每次1克，一日三次；2～7岁为每次1.5克～2克。
在运脾药中，我们首选苍术。该药性味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性。山楂消积开胃，六曲为经发酵加工的制成品，消运兼备，与苍术配伍，助运作用较强。
苍术，历来认为辛味刚燥，久用有劫阴之弊。然脾为柔脏，惟刚药可以宣阳泄浊。而脾运失健的患儿，均无伤津之明征。我们在临床上所观察的病例，疗程在1个月以上，并未发现有伤阴耗液的流弊。
在疳症中有并病合病者，均采取辨证论治和综合疗法，先标后本。对厌食患儿中，由于过去片面强调高营养的补给，又曾长期使用任何开胃药物均无作用。这些患儿，特别对甜食最不欢迎，而对咸菜、咸蛋、乳腐等颇感喜爱。
我们遵循“胃以喜为补”的方法，即先从患儿喜爱的食物来诱导开胃，暂不考虑其营养的价值，待其食欲增进后，再按需要补给，从而使某些顽固性厌食的患儿，增进了食欲。
此外，疳症和厌食症，同样有脾失健运的证候。对如何作出临床的鉴别诊断问题，有人认为“厌食是疳症之因，疳症乃厌食之果，两者是没有区分的”。我们的意见是：初、中期的疳症，除营养状况欠佳外，主要具有面黄肌瘦，大便不调，脾气急躁或精神萎靡，甚则肚腹膨胀，揉鼻捋眉、啮衣咬甲以及饮食反常，小便泔白等症状。而长期厌食的患儿，虽同样具有消瘦、体重不增外，但无一系列疳症的临床病态表现。在治疗方法上，只要符合脾运失健的病机和证候，均属运脾法的指征。其有效指标，疳症除临床症状消失外，均以食欲改善、体重增加为依据。
为了使诊断、疗效的客观化，疳症除有典型症状外（不是全部症状），要求体重比同年龄、同性别正常儿童均值低于15～25%以上者。按我院分类法标准，分为“疳气”“疳积”“干疳”三类。其中疳气、疳积占本组总病例的85%。厌食症均有长期厌食的历史，其中84%的病期在一年以上，16%的病期为一年以内。
疗效判定，两组病例均以体重增加为标准，疳症中71%的病例，通过一个疗程后，平均增加体重为1.29斤；其中22.5%的病例，经过两个疗程后，平均增加体重为3.08斤；6.5%的病例体重无明显变化。总的有效率为93.5%。
厌食症均以一个月为疗程，其中31%的病例比原来每日增加食量2两；54%患儿比原来每日增加1～2两，15%患儿食量的增加不明显。体重的增加，则比疳症尤为明显。体重增加分别为：3～3.5斤；2.5～2.9斤；2～2.4斤；1.5～1.9斤。未见明显上升者的为8%，总有效率92%。
可见，维护脾的正常运化功能，旨在运脾。运脾法为补而不滞，消不伤正，补中有消，消中有补，消补兼施的“王道”治法，较符合小儿“脏腑柔弱”，而又“脏气清灵”且“脾常不足”的特点。应该指出，“脾健不在补而贵在运”，是通过临床实践的基础上提出来的，但并非治疗一切脾胃病的总则。
俗话说：“儿吃一口，娘喜心头”，家长在孩子的喂养过程中，难免会碰到这样一些情况：孩子在一段时间内不喜欢吃东西，甚至抗拒吃东西，家长怎么劝怎么哄也没辙。时间一长，孩子逐渐消瘦，面色欠佳，久而久之就会影响生长发育。其实，这就是小儿厌食。
厌食是小儿时期常见的一种病症，以较长时期食欲不振，厌恶进食，食量减少而明显少于同龄正常儿童为特征，患儿面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常，可因喂养不当，或病后失调、先天不足或情志不畅导致。厌食可发生在任何季节，在夏季暑湿当令之时可使症状加重。各年龄段儿童均可发病，而1-6岁为多见，城市儿童发病率较高。厌食一般预后良好，若长期如此，病情迁延不愈者，可使气血生化乏源，正气不足，易罹患他病，甚至影响生长发育转化为疳证。
厌食与消化功能相关，其病位在脾胃。由于胃主受纳，脾主运化，脾胃调和，则口能知五谷饮食之味；若脾胃不和，脾胃受纳运化功能失职，则引起厌食。小儿厌食多由喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志不畅引起，其中以喂养不当引起的厌食最为常见。因小儿脏腑娇嫩，脾常不足，饮食不知自制，若家长缺乏育婴保健知识，未能保证营养均衡，或喂养过于滋腻，或纵其所好，恣意零食、偏食，或饥饱无度，或滥服滋补之品，均可伤及小儿脾胃，产生厌食。
厌食的辨证主要从脾胃辨治，区别是因运化功能失职还是因脾胃气阴亏虚导致的厌食为主。凡病程较短，仅表现为纳食不香、食欲不振、食量少，饮食稍多即感腹胀，形体正常，舌苔薄腻者为脾失健运。凡病程长，患儿不思饮食，食而不消化，大便稀溏，伴面色少华，乏力多汗，形体偏瘦，舌质淡，苔薄白者为脾胃气虚；若食少饮多，口干舌燥，大便秘结，舌红少津，苔少或花剥者为脾胃阴虚。
厌食病位在脾胃，故治疗时候应以运脾开胃为法则，宜以轻清之剂解脾胃之困，拨清灵脏气以恢复受纳运化之机，使脾胃调和，脾运化复健，则胃受纳自开。此外，理气宽中、消食和胃、化湿醒脾之品也可酌情使用。在药物治疗的同时还应注意饮食调养，逐渐纠正不良的饮食习惯，方能取得较好疗效。
1. 脾失健运证
本证为厌食初期表现，表现为食欲不振，厌恶进食，食而乏味，或伴有胸腹部满闷不舒，嗳气泛恶，大便不调，偶尔多食后则脘腹饱胀，舌淡红，苔薄白或薄腻，脉尚有力。除厌恶进食的症状外，其他症状不显著，故治宜调和脾胃，运脾开胃，使得脾运化功能恢复正常则厌食症状自除。方药可选不换金正气散加减，或选用中成药小儿香橘丸。若本证失于调治，病情迁延，损伤脾气，则容易发展为脾胃气虚证。
2. 脾胃气虚证
本证多见于脾胃素虚，或脾失健运证迁延失治者。以不思饮食，食物不消化，大便稀溏而伴有未被消化的食物，面色少华，形体偏瘦，四肢倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脉缓无力。
治法宜健脾益气，佐以健运。方药可选异功散加减。若苔腻而大便溏可去白术，加苍术、薏苡仁燥湿健脾；若大便稀溏，可加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；若饮食不易消化，可加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽消食助运；若汗出较多而易外感，加黄芪、防风益气固表；情志不畅可加柴胡、佛手疏肝解郁，条畅气机。亦可选用中成药小儿健脾丸进行治疗。
若脾胃气虚证之厌食迁延不愈，会进一步伤及气血，若气血耗损，形体消瘦，则应按疳证论治。
3. 脾胃阴虚证
脾胃阴虚所致的厌食多见于温热病后或素体阴虚，或嗜食辛辣伤阴者。表现为不思饮食，食少而饮多，皮肤不润，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁难以入睡，手足心热，舌红少津，舌苔少或花剥，脉细数。
治宜滋脾养胃，佐以健运。可选用养胃增液汤加减。
除了通过内服汤药，推拿与针灸疗法也有不错的效果
推拿
1.补脾土，运内八卦，清胃经，掐揉掌横纹，摩腹，揉足三里。此法适用于脾失健运证。
2.补脾土，运内八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。适用于脾胃气虚证。
3.揉板门，补胃经，运八卦，分手阴阳，揉二马，揉中脘。适用于脾胃阴虚证。
针灸
1.体针：取脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交，采用平补平泻法，适用于脾失健运证。取脾俞、肾俞、足三里、三阴交，用补法，适用于脾胃气虚证。取足三里、三阴交、阴陵泉、中脘、内关，用补法，适用于脾胃阴虚证。以上各证型均用中等刺激不留针，每日1次，10次为1疗程。
2.耳穴：取脾、胃、肾、神门、皮质下，用王不留行籽耳穴压豆，隔日1次，双耳轮换。每日按压3-5次，每次3-5分钟，以稍感疼痛为度，适用于厌食各证型。
厌食的调护需要搭配纠正不良饮食习惯，做到饮食有节，不偏食、挑食，家长也不应强迫进食，饮食应定时适量，荤素搭配，营养均衡，鼓励多吃蔬菜水果，少吃肥甘厚味等不易消化的食物。在小儿厌食进行治疗和纠正的初期，可以先从小儿喜欢的食物入手，来诱导开胃，待其食欲有所增进后，再按营养的需要供给食物。同时，还可从饭菜种类入手，饭菜多样化，讲究色香味，也可刺激促进食欲。
厌食重在预防，家长应掌握正确的喂养方法，做到饮食起居按时有度，饭前勿喂食糖果饮料，夏季不贪凉饮冷。并根据不同年龄段给予营养丰富、易于消化、品种多样的视频，母乳喂养的新生儿4个月后应逐步添加辅食。若发现孩子出现食欲不振的症状时，要及时查明原因。对病后胃气刚刚开始恢复的患儿，应逐渐增加饮食，切勿暴饮暴食导致脾胃复伤。精神方面也是重要因素，培养孩子良好性格，对孩子教育循循善诱，切勿打骂训斥，变换生活环境要逐步适应，家长适时进行心理开导，防止惊恐恼怒伤及孩子脾胃气机。
“脾健贵在运”的指导思想应用于临床,要求就脾之所喜而去脾之所恶,按照脾胃病各种证候的特点,又采用相应的调治方法,以达到脾运则健的目的。
在运脾的治疗中，首重苍术。苍术味微苦，气味芳香而性温燥，功能醒脾助运，,开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性。
前人论苍白二术，黄元御曰:“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷、止呕治泄亦同白术,而泄水开郁,苍术独长。”
张隐庵进一步指出:“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运兼施，则相兼而用?”
在多年的临床中,我们以苍术为运脾主药，与其他药物配伍，组成多个方剂，或作煎剂便于加减灵活运用，或作散剂、合剂、糖浆、冲剂便于久服,用于多种小儿脾胃病证,取得了较为满意的疗效。以往有人虑及苍术辛烈刚燥，恐有劫阴之忧。叶天士认为:“脾为柔脏，惟刚药可以宣阳驱浊”。我们在临床上通过数以千计的病例观察，并未发现因使用苍术而伤阴耗液者。
因此，只要是脾失健运，而无阴伤见证者,即可应用。
常用之运脾及补运兼施法如下。
一
运脾化湿法
用于湿困脾土证。证候表现:胸闷纳呆,脘痞腹胀,口腻不渴,小便短少,大便稀溏,舌苔厚腻等。盖湿浊之由来,有外感时令之湿,有内伤生冷瓜果之湿,有脾弱失运而留滞中焦之湿。脾性喜燥而恶湿,湿阻中州则脾气困遏,导致脾阳失展,运化无权,产生本证。
湿为阴邪,非温燥之品不化。湿浊化,脾运复,则脾健矣。苍术燥湿运脾,宣阳化浊,是为运脾主药,其他如佩兰、藿香、扁豆、白豆蔻、厚朴花、半夏、车前子等,皆属常用之品。若湿蕴化热者,又可适当配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黄芩等清化之品。
二
运脾和胃法
用于乳食积滞证。证候表现:脘腹胀满,嗳气酸馊,泛恶厌食,腹痛泄泻,大便腐臭,夹不消化食物,时时啼哭,睡眠不宁,舌苔多垢腻,起病前常有饮食不洁史。证由乳食过量,壅滞中脘,积而不消形成。脾性喜运而恶滞,乳食壅滞不化,则脾气困遏,浊气不降,清气不升。
治宜在调节饮食的同时,予以运脾和胃、消食化积之品,常用药:苍术、山楂、鸡内金、神曲、谷芽、麦芽等。积重腹胀者加莱菔子、槟榔、莪术之类,方如消食之保和丸、消乳之消乳丸。
三
理气助运法
用于气机不利证。证候表现:纳谷呆钝,脘腹胀满,叩之如鼓,嗳气腹胀,大便泻后或矢气后胀痛减轻,舌苔多薄白。本证由气机壅滞,运行不利产生。临床常与其他证候相兼出现,如湿阻气滞、食积气滞等。脾性喜舒而恶郁,中焦气机不利,则水谷不化,清浊不分,脾气失展。
气滞不行,当理气导滞,开郁助运,常取香味运行之品。常用药:陈皮、木香、枳壳、槟榔、丁香等,方如木香槟榔丸。若是患儿胃阴不足,恐香燥伤阴,则取药性平和之香橼皮、佛手片以缓运宣通。本法常与其他运脾、补脾、疏肝、理气之法配伍应用,既运行脾气,又利于其他药物之吸收利用,尤防补药呆滞,故运用此法最为广泛。
四
温运脾阳法
用于脾阳不振证。证候表现:面黄神疲,怯冷乏力,脘腹冷痛,食欲不振,食后饱胀,口泛清水,大便溏泄,小便清长,舌质淡,苔薄白。病因多由寒凉损伤脾阳,或久病、素禀脾土虚寒。脾性喜温而恶寒,火不暖土,阳气不振,失于蒸腾鼓动,则水谷难以熟腐转运。
阳气不振,阴寒内盛,治当温运脾阳,以驱阴寒之气。温运脾阳法属补运兼施,温脾为补,因温药性行通利,与补气养血滋阴诸药之呆滞不同,自有温通助运之功。常用药:炮姜、肉豆蔻、益智仁、砂仁、草豆蔻、附子等。方如附子理中丸。
五
益气助运法
用于脾虚失运证。证候表现:面色少华,形体消瘦,毛发不泽,精神不振,乏力易汗,纳呆厌食,大便不化,食后作泻,易患外感,舌质淡,苔薄白。此证常由厌食、泄泻等病久延不愈,或先天禀赋不足、后天保养失宜形成。其证属虚,当以健脾益气,但小儿运化力弱,忌用壅补,纯补则更碍脾运,而采取补运兼施的益气助运法,使补而不滞,生化有源。
益气助运法一般以四君子汤为基础,与以上运脾化湿、运脾和胃、理气助运、温运脾阳法合用。方如异功散、资生健脾丸。临床应用时,补多运少或补少运多,均需按辨证情况酌定。
六
养胃助运法
用于胃阴不足证。证候表现:纳谷呆钝,口干欲饮,夜寐不实,大便干结,尿少色黄,手足心热,唇干不润,舌质红而少津,舌苔少或花剥。胃阴不足患儿素体阴虚,胃为阳腑,体阳而用阴,阴分不足,胃失濡润,亦不能受纳和熟腐水谷。胃阴不足治当养胃,但宜清补而不宜腻补,过用滋腻则足以碍胃,因而于清润补养之中又宜佐以助运之品,以行药力。
《类证治裁》说:“治胃阴虚不饥不纳,用清补,如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆。”指出了清补润养之常用药物。所配伍运脾之品,亦需选用平和之品,如谷芽、麦芽、山楂、香橼皮、佛手片、山药等。