张志礼辨治痤疮经验

　　张志礼教授是我国中西医结合皮肤病学的创建者和奠基者，擅长中西医结合诊治常见或疑难重症皮肤病。张志礼认为“湿盛热重，久则血瘀气滞”为寻常痤疮的病机主线，分为肺胃湿热、脾虚湿盛、痰瘀互结、冲任不调四个证型；临床常应用清热类药物，占比59.49%；中药使用频次前15位的依次为黄芩、野菊花、地骨皮、生栀子、桑白皮、牡丹皮、金银花、生地黄、赤芍、全瓜蒌、香附、益母草、熟大黄、羚羊角粉、连翘；常用对药10对，主要为清热解毒、行气活血、健脾利湿类药物。

　　寻常痤疮是一种慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期人群，男性略多于女性，皮损主要发生于颜面、胸背部，临床以粉刺、炎性丘疹、脓疱或结节、囊肿为特征，易反复发作。张志礼教授是我国中西医结合皮肤病学的创建者和奠基者，在常见和疑难重症皮肤病的中西医结合诊治方面有独到之处。为了更好地传承张志礼的学术思想和临床经验，我们系统整理了其编写的专著、相关文章、临床病案及处方资料，探讨其治疗寻常痤疮的临证经验。

病因病机

　　寻常痤疮与中医学的“痤”“肺风粉刺”“粉刺”类似，《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《外科正宗》曰：“肺风，粉刺，酒渣鼻三名同种，粉刺属肺，酒渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散所致。”《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》曰：“此证由于肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”张志礼认为本病有虚实之异，应抓住“湿盛热重，日久则血瘀气滞”这一病机主线。青春期患者，饮食多不节制，生活亦不规律，初发时体质较为壮实，阳气充盛，常以实证、湿热证为主。青春期后部分患者病情反复发作，耗伤津液，阴虚火旺或情志因素致肝失疏泄，肝病传脾，致脾虚湿盛，久则气机不畅，血瘀气滞；或肝脾失和，冲任失调，则以虚中有实，虚实夹杂为主。在治疗中，应根据皮损和舌脉情况，并结合患者兼证表现来具体辨证施治，实证宜泻、热证宜清、痰湿宜化、瘀结宜散，以平衡脏腑、协调阴阳为要，达到邪去正安的目的。

临证经验

　　谨守病机，分型论治

　　张志礼以寻常痤疮“湿盛热重，日久则血瘀气滞”的病机为主线，分出了4个基本证型，并根据不同证型，结合兼证表现，选择适宜的方药。

　　肺胃湿热临床较为常见，皮疹以红色丘疹为主，面部出油较多，伴口臭饮冷，大便干燥。舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑。治宜清肺胃热、除湿解毒，方用枇杷清肺饮加减。枇杷叶、桑白皮、黄芩、栀子、黄连清肺胃和三焦之火；金银花、连翘、蒲公英清热解毒；牡丹皮凉血；辅以薏苡仁、车前子清利湿热；熟大黄泻热通便，使邪有出路。患者以年少体壮者常见。

　　脾虚湿盛皮疹以粉刺为主，面部油腻，伴纳差，腹胀，便溏等。舌质淡，边有齿痕，苔白或腻，脉滑。治宜健脾除湿，方用健脾除湿汤加减。生白术、生枳壳、生薏苡仁、芡实、白扁豆、茯苓健脾利湿；川萆薢、黄柏利湿清热；金银花、连翘清热解毒。患者多素体脾虚，常因饮食失节或贪凉饮冷致脾胃虚弱。湿为阴邪，易致病情反复，缠绵难愈。

　　痰瘀互结皮疹为粟粒大小丘疹，黄豆大或樱桃大之结节或囊肿，皮色暗红，面部出油较多。舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔白或白腻，脉滑或沉涩。治宜活血化瘀、软坚散结，方用海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。浙贝母、海藻清热散结，化痰软坚；陈皮理气健脾，燥湿化痰；金银花、连翘、夏枯草清热解毒散结；当归、赤芍、川芎养血活血行气；桃仁、红花活血化瘀；大黄化瘀泻热。患者因湿热久羁，阻滞气机，脉络不通，皮损以囊肿硬结为主，久聚难消。

　　冲任不调患者以成年女性多见，因情志因素致肝失疏泄，木郁克土，肝脾失和，皮疹多发于口周或下颌，月经前皮疹加重，或伴月经先后不定期，经前乳房、小腹胀痛，心烦易怒，身倦乏力。舌质淡或嫩红，苔白，脉细或弦。治宜调补冲任、清热化瘀，方用金菊香方加减。益母草、香附调补冲任；生地黄、牡丹皮、地骨皮清血分蕴热；黄芩、桑白皮清泻肺热；栀子泻三焦郁火；金银花、野菊花清热解毒；熟大黄清热化瘀。

　　用药规律

　　统计张志礼1990~2000年治疗寻常痤疮处方的中药使用频次，结果显示，146张处方共涉及中药90味，出现药物频次总计1933次。使用频次前15位的中药依次为黄芩、野菊花、地骨皮、生栀子、桑白皮、牡丹皮、金银花、生地黄、赤芍、全瓜蒌、香附、益母草、熟大黄、羚羊角粉、连翘，其中清热类药物应用占59.49%，化痰止咳平喘药占10.35%，活血祛瘀类药物占7.86%。

　　常用对药

　　张志礼辨治思路清晰，处方时紧扣核心病机，组方严谨，用药规律，特别在随证选用对药方面极具特点。

　　临床最常见血气方刚的青年患者，素体健壮，阳热偏盛，常选用4个对药，①桑白皮、地骨皮，起到气阴双清的作用，使肺火清则逆气降，肾热清则虚火不致犯肺；②黄芩、栀子，可清三焦热毒炽盛之证；③金银花、连翘，并行于上，清热解毒力强，又能流通气血，宣十二经脉气血凝滞，以消肿散结；④蒲公英、败酱草，对毒热兼有血瘀之证有较好的效果。阳明腑实，大便秘结者，常用对药熟大黄、全瓜蒌以荡涤肠胃，通腑泻热，引邪下行。

　　脾虚便溏或腹胀者，常选用2个对药，①茯苓、白术，一健一渗，守中有通，白术促进脾胃运化水湿，茯苓使水湿从小便而去，相须为用，相得益彰；②茯苓、薏苡仁，渗湿健脾，药性缓和，是平补利湿之品。

　　中年女性患者，病情常与情志有关，肝主疏泄，助脾运化；脾主运化，若气机通畅，又有助于肝气的疏泄。若肝失疏泄，气机不利，导致脾失健运，气滞于中，湿阻于内，可表现为肝脾失调、冲任不调的症状，因此在清热利湿、健脾益气的基础上，常选用3个对药，①香附、益母草，活血化瘀之力加强，无论胎前产后，皆可随证应用；②赤芍、丹参，通行血脉，祛瘀生新，消痈散结；③鸡冠花、玫瑰花，清肝热，疏肝郁，使气机调畅，瘀血得清，诸药合用则气机调顺，血流通畅，冲任调和，症状得消。

　　临证鉴别，异病论治

　　张志礼指出，头面部常见的三种疾病，即寻常痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻（玫瑰痤疮）都与内分泌紊乱、消化功能障碍有关，常同时并存，临证应当认真诊查，明确属哪种疾病后，再精准辨证。通常脂溢性皮炎以红色斑片、油腻鳞屑为主，而寻常痤疮必须具备丘疹、粉刺或结节，酒渣鼻则以毛细血管扩张、毛囊口扩张、五点分布为特点，此三者虽同与肺胃蕴热或湿热有关，但脂溢性皮炎多为湿重于热，以清脾除湿汤为主方；寻常痤疮有粉刺、炎性丘疹等，以枇杷清肺饮为主；酒渣鼻常有血热血瘀，常用枇杷清肺饮与凉血五花汤合方治之。

病案举例

　　患者，男，20岁。1988年9月20日初诊。患者自15岁开始，面部反复出现红色丘疹，未予重视。近1年红色丘疹、脓疱逐渐增多，自觉痒痛。刻下症见：面部皮疹时有疼痛，纳眠可，二便调。舌尖红，苔黄腻；脉弦滑。皮科检查：前额、双颊、下颏及颈部多见米粒至黄豆大小红色丘疹，部分黑头粉刺，散在色素沉着斑点。西医诊断：寻常痤疮；中医诊断：肺风粉刺，肺胃湿热证。治法：清肺胃热、除湿解毒，方用枇杷清肺饮加减。

　　处方：枇杷叶10克，桑白皮10克，地骨皮10克，黄芩10克，金银花15克，连翘10克，夏枯草10克，赤芍10克，生薏苡仁20克，枳壳10克，陈皮10克，红花10克。14剂，1剂/天，水煎400毫升，早晚分服。配合颠倒散外用。

　　1988年10月8日二诊：患者服药后面部皮疹未见新出，但仍较红，疼痛略减。舌红，苔薄白；脉弦滑。前方去金银花、赤芍、生薏苡仁、枳壳、陈皮、红花，加炒栀子10克、生石膏15克、天花粉10克、白茅根10克、蒲公英30克、川萆薢10克。14剂，煎服法同前。加强清热凉血、解毒除湿之功，同时外用硫雷洗剂。

　　1988年10月22日三诊：患者服上方后面部红疹部分消退，遗留色素沉着斑点。舌红，苔薄白；脉滑。前方去白茅根、天花粉、生石膏，加野菊花10克，红花10克，马齿苋20克。7剂，煎服法同前。

　　1988年10月29日四诊：患者面部皮疹明显消退，颈部散在少数丘疹。舌尖红，苔白略腻；脉滑。病情好转，停服中药汤剂，改为除湿丸、连翘败毒丸口服，维持治疗，并嘱其少食辛辣、肥甘厚腻之品。（杨岚 朱慧婷 王萍 曲剑华 首都医科大学附属北京中医医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）