临床中如何运用当归芍药散
当归芍药散这首方主要是出自这个金匮要略，原来治妇人腹痛，这首方有一个特点是什么呢？
主要是有养血的药物所组成，对吧，另外一另外一个的话呢，就是有利水的药物所组成。
所以说的话呢，实际上就合并了什么意思在里面呢。
一首是四物汤的含义，当归、白芍、川芎这三个药就是四物汤里面的这个药物，没有了生地，这几个药主要在这里的话呢，主要是养血活血，为什么会这样子呢？
实际上就是有一句话是这样子的，讲的比较深刻的。
血不利则为水，也就是说这个血，要活，能够动，对吧，就像一个河流里面的水一样，水不动了，停滞下来了，就怎么啦，成为脏水，成为浑水，成为死水，所以说要流动，要通，才能够在血管里面运行。
所以的话呢，就去掉了这个生地，用了当归，白芍，川芎。
当归、白芍能够养血活血，川芎能够活血行血的作用，用这三个药的一个比较深刻的含义。
另外一组药，茯苓、泽泻、白术，这三个药大家很熟悉，泽泻泻浊，主要是能够让河流里面的水停下来了，成为了死水，又浊，有很多污垢，就像我们看到一个人，这个人的舌质是很腻，苔腻，实际上是有浊气在里面，这就是泽泻在起到作用。
就是一个化浊气，利水的一个作用，还有一个药就是白术，白术其实的话呢，合起来就是我们伤寒论里面的一首方，就是泽泻饮，那么这个药和白术一合用，就起到一个健脾化饮，利湿的作用。
另外一个药就是茯苓了，茯苓大家都比较熟悉了，茯苓能够淡渗利水，通过利小便，这叫做通利小便，把这个浊气，湿邪从小便而利。
但是，你们在用的时候，茯苓这个药有点特殊的。
有时候为什么没有效？
有时候你用45克，100克都没有效，为什么呢？
因为茯苓这个药，茯苓是不溶于水的，所以茯苓块不论煮多久都是不会烂的，1立方厘米大小的茯苓块煮一小时不见得能煮透了，扁扁的片比块要好煮些。
如果想要茯苓块熟的快一点最好是先提前泡几个小时再煮。
所以有的人在煮茯苓的时候，会将茯苓压成粉，而且茯苓的硬度不是很高，用普通的勺子等工具就可以压碎，茯苓还能够提升人的免疫力。
这个是由于它的药物本性所呈现的，如果你是一直这样煮，你煮两个小时，这个茯苓你切开来看还是干的，说明他这个药你用了上去，可是真正没有发挥它的一个作用，这是我们在使用茯苓药的时候所注意的，如果你要利浊的话呢，这个泽泻也可以用大一点，茯苓也是要大量点，如果他水湿比较明显，有时候看到这种水滑比较明显的，茯苓要用到45克。
更明显的要用到75克，这个是看个人具体的一个情况来使用这个剂量，比如说我们在治疗这个眩冒，也就是旋晕，水饮上逆所引起的，就两个药，一个泽泻、一个白术，这就是泽泻饮，对吧，泽泻在这里用的量也是比较大的，一个剂量的，比如说你用10克、20克可能效果不好。
有时候我会用到30-60克，用上去效果非常好，这个是有些剂量的一些问题啊，所以说话呢，整首方当归芍药散，就具备了比较平和的一个使用，你看能够养血、活血、利水。
所以说我们抓住这个运用的一个核心的呢，就是血虚水饮，病机，这首背后的病机核心就是血虚水饮，就是血虚有水饮的表现，怎么判断有血虚啊，那天我跟你们讲课的时候啊，什么是血虚的表现？
舌胖大啊，舌胖大腻，脉沉细，没有力，
舌伸出来水滑舌对吧，滴水而出，这个就是我们所说的水饮的表现了，对不对啊？
那么的话呢，再加上血虚，所以说的话呢，这首方比较平和，在妇科里面用的特别多，跟柴桂姜不一样啊，这首方是用在太阴病里面的。
也就是说它能够养正、补虚，就是养正的力量相对柴桂姜汤来说力量强一点，对吧，能够养血、行血、活血，能够利水化湿，健脾等这方面的作用。
所以说我们女性的很多疾病是不是跟这个有关呢，你看是不是月经是不是水？
月经也是水，对不对啊？
盆腔里面的积液是不是水也是水？
这东西积在里面怎么形成了一个盆腔积液？
在胞宫里面，在宫腔里面形成了一个子宫积液，子宫肌瘤，这就是血不利，水停滞久了就成为癓瘕，成为成为一个有形之物了。
所以说呢，这个时候啊，是一个比较柔和，血活养血的代表剂，没有三棱、莪术，这种破血通血的这种药物，耗血耗气的副作用，那么当归芍药散就比较柔和，对于一般虚弱的女性来说，效果也比较好，如果是说又合并有气虚的，可以补中益气汤跟当归芍药散合用，其实就加了一个黄芪的含义在里面，黄芪跟人参，这个气虚下陷，又有水饮，水湿内停的血虚水饮的，加上黄芪，加上人参，里头又有当归，茯苓、白术，加上柴胡、升麻是吧，有点补中益气的含义在里面对吧。
如果是说太阴病很明显，里虚寒很重，手脚逆冷，手脚发冷，那么的话呢，这个腹泻大便不成形，就是四逆汤，理中汤加上当归芍药散，如果这个病人，脾气急躁，易怒心烦，易怒，情绪不好，心烦，就是四逆散合当归芍药散，起到一个和少阳疏肝理气的作用，对吧，这个就是很多的一个加减方，另外呢，如果瘀滞比较明显啊，静脉曲张啊，下肢瘀积比较明显，可以当归芍药散和桂枝茯苓丸一起合用，没关系的，有时候往往是一起用。
为了加强活血的作用，当归芍药散跟桂枝茯苓丸一起来使用，在我们临床中用的最多的还是厥阴跟当归芍药散的合用，也就是柴胡桂枝干姜汤跟当归芍药散的合用。
厥阴病的特点是什么呢？
就是上有热下有寒，又有血虚水饮的表现，有上热下寒厥阴病，又有这个月经不调啊，月经量少啊，痛经等，这些月经的这种改变，这个时候往往有时候口干口苦，心烦急躁，易怒，又有下寒的表现，所以说，就合上柴桂姜跟当归芍药散，这首方在临床中运用的非常广泛，效果也比较好，就是你们在辨证的时候要注意一下。
当归芍药散出自《金匮要略· 妇人妊娠病脉证》篇，方由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成，原方主治“ 妇人怀妊、腹中痛” 及“ 妇人腹中诸疾痛”。
方中重用芍药敛肝、和营、止痛，佐以归、芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，共奏调肝脾、理气血、利水湿之效。
后世医家在临床应用过程中，不断扩展其范围，广泛应用于妇科、内科、外科、皮肤科、五官科等多种疾病的治疗。《金匮要略》言“血不利则为水，名曰血分”。
当归芍药散正是治疗这种血分病证的。除了用于妊娠腹痛、妊娠合并病证及以质稀白带为主症的妇科病（据证可加薏苡芡实；椿白皮鱼腥草药对）外，对于很多肝硬化腹水之效捷令人难以思量！
当然要辨方证，有合柴胡桂枝干姜汤者、有合茵陈五苓散者、有合真武汤的。
当归芍药散总以体质偏差，面色少泽而黯黄或贫血貌，舌质偏淡，苔面水滑，舌下静脉盈瘀为方证指证；其它湿像如脉濡或缓，颜面虚浮或足肿，身困头重，眩晕便溏等均可作为左证。主证多取客观之真实征象。
举个例子吧。
张，女，45岁，失眠6月余来诊。自诉6月前无明显诱因下失眠，难入睡，心烦，时有反复的彻夜不眠，怕冷，周身乏力，特别的焦虑，服用西药又担心副作用，特别苦恼，月经量减少，暗，周期不准，告知说是更年期综合征？
口苦、汗出、胸闷。
舌红苔黄腻，脉沉细。
柴胡24g ，黄芩15g，桂枝10g，干姜10g，牡生蛎30g，生龙骨30g，天花粉15g，当归15g，白芍12g，川芎10g，泽泻15g，茯苓40g，白术15g。
本例为明显上热下寒的医案，热扰于神故失眠，口干、心烦、腹部跳动都是上热的表现，又有怕冷、月经量少、手脚冰凉等下寒的症状，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散原方。
患者服用五剂后，能够慢慢入睡，可以入睡2小时左右，心烦如前，胸闷，舌苔浊逆，中间黄，二诊加用栀子6g，全瓜蒌30g，黄连6g，生半夏30g。7剂。
三诊，能入睡4小时左右。
嘱其调整生活方式，调整心态，养成好的睡眠习惯。
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。