沙库巴曲缬沙坦作为心力衰竭战争近年来最有效的药物，临床究竟该如何正确应用？今天笔者给大家一起梳理一下。
沙库巴曲缬沙坦是沙库巴曲和缬沙坦以 1:1 摩尔比例结合而成的盐复合物，沙库巴曲进入体内代谢成活性 NEP 抑制剂 LBQ657，缬沙坦则是 AT1R 阻断剂，两者形成共晶体复合物使得沙库巴曲和缬沙坦的吸收速度和吸收程度明显提高，理化性质也更稳定。沙库巴曲缬沙坦目前在临床中广泛应用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的治疗，最开始使用时需要先用 ACEI 或 ARB，停用 36 小时洗脱后才可应用，以防患者出现低血压情况；但在随后的研究中证实该药可直接应用，无需洗脱替换。虽 PARAGON-HF 研究最终取得阴性结果，但由于临床中 HFpEF 的治疗药物十分有限，如患者为女性，或射血分数偏低，在治疗效果不佳时，仍可考虑应用沙库巴曲缬沙坦尝试治疗；此外，针对 HFpEF 合并高血压患者，可优先应用沙库巴曲缬沙坦作为降压药物进行治疗。1）因与 ACEI 合用增加血管性水肿的潜在风险，且该药同时具有拮抗血管紧张素 II 受体的活性，禁与 ACEI、ARB 类药物合用。2）临床中依据患者血压给予起始剂量，一般以 50 mg bid po 起始，如血压耐受可加量服用，尽量应用至靶剂量 200 mg bid po。3）血钾水平 ＞ 5.4 mmol/L 的患者不可予该药治疗。4）如出现不耐受（收缩压 ≤ 90 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害）时，暂停用药或停用。笔者临床中遇到几例应用 50 mg bid po 起始剂量后 24～48 小时出现低血压（甚至 ≤ 80 mmHg）的患者，停药 48～72 小时后患者血压才恢复，改用 25 mg bid 剂量起始，患者症状改善。5）轻度肾功能损害（eGFR 60～90 mL/min/1.73㎡）患者无需调整起始剂量；中度肾功能损害（eGFR 30～60 mL/min/1.73㎡）患者考虑起始剂量为 50 mg bid；重度肾功能损害（eGFR ＜ 30 mL/min/1.73㎡）患者慎用，推荐起始剂量为 50 mg bid；终末期肾病患者不建议应用该药。6）轻度肝功能损害患者不需调整剂量；中度肝功损害患者推荐起始 50 mg bid po，每 2～4 周倍增至最大剂量 200 mg bid po；重度肝功能损害患者不推荐应用该药。7）由于可能致畸以及对于婴儿存在严重不良反应的可能性，怀孕及哺乳期妇女不推荐应用该药。正像本文所述，近年来，多项研究表明沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）效果优于传统药物 ACEI/ARB。2019 年欧洲心脏病学会专家共识会议报告指出，沙库巴曲缬沙坦可作为新发 HFrEF 或失代偿性心力衰竭（LVEF < 40%）住院或门诊患者的起始治疗。目前，2016 欧洲心衰治疗指南、2017 美国心衰管理指南、2018 中国心衰诊断和治疗指南、2019 欧洲最新心衰共识和 2019 美国最新心衰共识等多个国际权威指南将其作为 I 类指征进行推荐使用。2019 年，沙库巴曲缬沙坦已进入 2019 年国家医保目录（乙类），推荐用于慢性心力衰竭（NYHA II-IV 级）患者，但需注意首次处方应有射血分数降低证据。依照我院心脏中心用药经验，在用药过程中需注意以下情况：1）尽早起始（血压动力学情况基本稳定即刻可加用，治疗 14 天可快速降低 NT-proBNP 水平）；2）足量滴定（起始剂量 50 mg bid、血压稳定剂量可快速倍增一次，一般服用 2～4 周剂量倍增直至目标剂量 200 mg bid）；3）长期使用，加强随访和综合管理，增强患者依从性，监测电解质及肾功情况，必要时根据患者具体情况调整联合用药。4）多数心功能 IV 级扩张型心肌病年轻患者，基础血压偏低，即使给予小剂量 50 mg bid 起始，仍可能会引起症状性低血压，可给予 25 mg bid。5）注意在液体潴留消退恢复干体重后并非严格控制饮水量，需保持体内液体容量。有些患者耐受很好，待心功能逐渐改善后血压可趋于稳定，在 2～3 月内达到靶剂量；无心、脑血管性疾病患者，如测量血压偏低有时达 80/60 mmHg，无低血压相关症状，可坚持服药，密切监测血压等血液动力学状态，待心功能改善，血压情况稳定甚至回升，能够耐受此药可逐渐加量至更大剂量甚至靶剂量，这是逐渐「滴定」过程。6）研究发现心肌梗死出院后 1 年近 1/4 发展成心力衰竭，即使已行 PCI 治疗，30% 患者出现心脏重构、心衰风险仍然倍增。因此，心梗后心衰预防重于治疗，目前尚无公认心梗后心衰评分，但心梗后除了高龄、女性、合并危险因素和再灌注延迟患者外，前壁心梗、多支病变、CTO 病变、瓣膜返流患者更容易发生心衰，需要高度重视，尽早规范治疗。相关研究：
既往多项研究（2012 年 PARAMOUT、2014 年 PARADIGM-HF 及 2018 年 PIONEER-HF）证明沙库巴曲缬沙坦在射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者中的治疗优势及安全可靠性。2019 年 PARAGON-HF 研究结果显示沙库巴曲缬沙坦较缬沙坦可轻微、非显著降低射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者 13% 的主要终点（P = 0.059），低射血分数患者和女性患者更有可能从中获益。2020 年 ISH 高血压指南中还指出沙库巴曲缬沙坦可替代 ACEI 或 ARB 用于高血压人群中 HFpEF 的治疗。
