『名医经验』仝小林运用桂枝加附子汤经验
中国中医科学院广安门医院仝小林教授从事中医临床、教学、科研30余年，擅长运用经方，对多种疑难病症收效明显。笔者随师侍诊，收获良多。现将仝师运用桂枝加附子汤经验介绍如下，以飨同道。
1理论基础
桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、炮附子6味药组成，即为桂枝汤加附子。此方为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏不止，且表邪仍未解而设，以桂枝汤调和营卫，附子温经扶阳、振奋卫阳，在扶阳基础上，透邪外出或祛风解肌、调和营卫。
2桂枝加附子汤应用分析
仝师认为，凡因感受外邪而致的阳气亏虚，无论是否兼夹表邪，均宜表里同治。若单纯解表，则阳气无力鼓动；单纯治里，则外邪伏而不出。故应鼓动阳气，并开表引伏邪外出。徐灵胎谓：“盗贼入室，定当先驱盗贼，而后固其墙垣，未有盗贼未去，而先固其墙垣者。”《素问·阴阳应象大论篇》亦有言：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”可知治表不仅为有表证立法，亦为沉难痼疾的法宝，皮毛乃外邪入侵的重要途径，亦应为邪气外出的通道，开门逐盗最为上策。喻嘉言更谓：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由表出里，不死不休!”桂枝加附子汤以附子温肾壮阳、鼓动阳气，桂枝汤则有表证解表，无表证则起开门逐盗
之功。
3典型病例
案例1：患者，女，27岁，2009年12月16日初诊。荨麻疹反复发作1年。2008年冬，无明显诱因出现大面积红色丘疹，高出皮肤约1 cm，痒甚，20～30 min可自行消退，丘疹主要集中于大腿和面部，多在受寒后发作，平素怕冷。刻诊：全身丘疹，瘙痒，口干，但不欲多饮，月经常后错7～14 d、量尚可，伴痛经，纳可，寐可，大便日1次，舌淡红，苔厚，脉略滑。既往史：8年前诊断为甲状腺功能减退，一直服用优甲乐至今，甲状腺功能已正常。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹(证属风寒内伏，阳气亏虚)。处方：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，黑附片(先煎2～4 h)45 g，生姜5大片，大枣5枚。水煎服，每日l剂。
二诊：患者服上方7剂后诸症改善，守方加三七粉(分冲)9 g、当归15 g，继服28剂后，诸症缓解，且自觉较从前耐寒。
按：“疹性喜透，非透难解”，患者自2008年冬开始发作，且丘疹伴有痒感，加之后来多在受寒后发作，可推断当时因感受风寒之邪，人体正气无力与之相搏；从平素怕冷可知其素体阳气不足，使风寒之邪冰伏体内与阳气相争。当内伏之风寒不敌人体之阳气时，表现为丘疹消退，当感受寒邪时，加之体内之伏寒，人体正气不足与邪气抗争，丘疹再次发作，且伏寒进一步耗伤阳气而使阳气亏虚。口干但不欲多饮，乃肾阳亏虚，不能蒸腾津液上承所致：月经后错及痛经，乃阳虚兼有寒邪引起，寒性凝滞，不通则痛，经血亦不能如期而至。总的病机乃属风寒内优阳气亏虚。
桂枝加附子汤扶阳解表或透表，使阳复表解，或阳复伏透。本案患者风寒内伏，阳气亏虚，药证相符，故投之即效。方中以桂枝汤祛风透表、调和营卫，此时桂枝汤的主要作用不在于解表，因患者无表证相关症状，而在于开表或透表，使伏于体内的风寒之邪得以外出，即“邪之入路，亦乃邪之出路”。《本草备要》言(附子)“大燥，回阳，补肾命火，逐风寒湿，辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳，引 补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒(同干姜、桂枝，温经散寒发汗)，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”。附子以其大热纯阳、浮而不沉、走而不守之功，鼓动阳气驱逐邪气向外透达。附子与辛温发散的桂枝相配能逐表之风寒、开通腠理，桂枝又能入肾，达下焦，与附子同用，能驱在里之寒，二者合用既能逐伏寒，又能开通，故收效明显。《本草崇原》更谓“附子味辛性温，生于彰明赤水，是禀大热之气，而益太阳之标阳”，可知其能直接振奋表阳。
二诊时见已收效，故效不更方，在原有基础上加养血活血之品，因患者发作时伴有瘙痒，知其兼夹风邪，按“治风先治血，血行风自灭”，佐以养血活血之品，有助于风邪外出，且寒邪凝滞，易造成血瘀而致寒瘀，故佐以养血活血之品，有助于瘀血消散。三七，《本草求真》谓“气味苦温，能于血分化其血瘀，试以诸血之中入以三七，则血旋化为水矣”，其化瘀血之功可见一斑，合当归补血活血，又能使祛瘀而不伤正。
案例2：患者，女，4l岁，2009年2月16初诊。2004年，患者因产后失于护理保养，导致肢体畏寒，口服附子理中丸、玉屏风散之类，未见明显疗效。刻下：体表怕冷，恶风，易汗出，汗出后畏寒甚，受凉易落枕、易肌肉紧张，受凉处喜温喜按，怕食凉物，纳可，多梦易醒，大便先干后稀、受凉则日行3～4次，小便清长，舌淡、舌底瘀，脉细弦数。既往有2次自然流产史。西医诊断：产后综合征。中医诊断：产后风(证属风寒外束，营卫不和，阳气亏虚)。处方：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草9 g，黑附片(先煎2～4 h)15 g，当归15 g，三七粉(分冲)12 g，蒲黄15 g，柴胡6g黄芩30 g。水煎服，每日1剂。
二诊：患者服上方14剂后，怕冷、怕风、汗出皆减轻，仍易醒，近日出现左锁骨中线一过性刺痛。遂在原方基础上去蒲黄、柴胡、黄芩，加煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g，血竭粉(分冲)3 g，葛根30 g，鸡血藤30 g，生姜5大片，炒酸枣仁30g五味子9 g。继服14剂，诸症明显好转，后以此稍作加减，调治3月而愈，未再复发。
按：患者因产后失于护理，外邪乘虚而入，致人体阳气亏虚而表现出畏寒。体表怕冷、恶风、汗出乃表阳虚的表现，“阳加于阴谓之汗”，汗出后进一步耗损阳气，故汗出后畏寒甚。《素问·生气通天论篇》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气亏虚时再加受凉伤阳，阳气失其精柔之性，表现为筋脉肌肉拘挛，故受凉后容易出现落枕、肌肉紧张。喜温喜按、怕食凉物、小便清长，乃里阳虚的表现。总之，本案患者病机为风寒外束，营卫不和，阳气亏虚。故选用桂枝加附子汤扶阳解表。虽始因感受外邪所致，但邪气未伏留体内，又出现风寒表虚证的相关表现，故本案方中桂枝汤的功用不在透表，而在于解表，取其祛风解肌、调和营卫的作用。黑附片和桂枝亦为温肾壮阳之用。舌底瘀乃阳虚寒凝或久病所致血瘀的表现，故配以当归、三七粉、蒲黄活血化瘀。又因脉中夹有弦数之象，可知表虚的太阳证兼少阳证，故以小剂量柴胡与大剂量黄芩配伍和解少阳，并协同蒲黄以清少阳之里热为主，此配伍在方中还具有“未病先防”、“先安未受邪之地”的作用。
二诊时，肝热之象已无，故去蒲黄、柴胡、黄芩，配以煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗，炒酸枣仁、五味子安神，血竭粉、葛根、鸡血藤舒筋解肌，其中，血竭粉和鸡血藤还能加强活血化瘀之力。
4结语
总之，仝师临证运用桂枝加附子汤时，凡具有外邪所致阳气亏虚，外邪伏于内或仍位于表外的病机即应用此方，不拘于何病。
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