多汗症及腋臭的肉毒素注射治疗专家共识
来源：皮科周讯
排汗(出汗)为人体的正常生理反应，多汗症指的是汗液分泌量超过自身体温调节及体内平衡所需而发生的过量出汗，常发生于手掌、足跖、腋窝等外泌汗腺密集的部位。腋臭俗称“狐臭”，表现为双侧腋下散发出难闻气味，被认为与顶泌汗腺(大汗腺)的分泌物经由表面细菌分解产生不饱和脂肪酸有关。多汗症和腋臭为皮肤科常见疾病，两者可独立发病或同时发生，给患者的生活及人际交往造成了极大困扰，严重影响了患者的生活质量，尤其是青少年及青春期的中、大学生等集体生活环境下的群体。目前腋下的多汗及腋臭的治疗方法很多，包括局部大汗腺的手术切除、局部高频微针电解以及外用止汗剂等。近年来，随着肉毒素进人中国市场，多汗症和腋臭的肉毒素注射治疗也越来越被专业医生及患者接受。为了规范肉毒素的在多汗症及腋臭治疗方面的使用技术、增进疗效和安全性，中国中西医结合学会皮肤性病分会会微创注射治疗学组专家组召开了多汗症及腋臭的肉毒素注射治疗共识会，为国内A型肉毒毒素在多汗症及腋臭中的应用提供了初步指导意见。
1多汗症及腋臭
1.1多汗症
多汗症（Hyperidrosis）是指机体分泌汗液过多，超过维持生理性体温调节和内环境稳态所需而出现的过量排汗。但目前对于不同个体，出汗“过多”的具体量仍没有明确的界定，原发性多汗症是指患者存在汗液分泌增多，而汗腺没有任何的病理改变或腺体增生。多汗症可分为全身性或局限性，全身性多汗症通常是由于其他基础疾病导致的；而局限性多汗症则多为特发性（原发性），小部分亦可能继发于其他疾病，如中枢或外周神经系统的病变或肿瘤。通常，人们所说“多汗症（HH）”即指原发性多汗症，诊断标准为：①局部的、可见的、大量出汗，持续6 个月或以上；②无明显的继发因素；③同时满足以下2 种或以上的特征：（1） 双侧相对对称，（2）发病年龄<25 岁，（3）家族史阳性，（4）睡眠时停止出汗，（5）每周至少发作1 次，（6）影响日常活动。
诊断原发性局限性多汗症时必须全面的回顾病史并进行相应的评估、检查，排除全身性多汗和继发性原因。
原发性多汗症主要与外泌汗腺分泌汗液量增加有关，外泌汗腺在手掌、足跖、腋窝最为密集，因此原发性局灶性多汗主要发生于这些部位。外泌汗腺的分泌单元位于真皮深部及皮下脂肪，通过导管开口于皮肤表面。外泌汗腺主要由节后神经元释放的乙酰胆碱激活汗腺透明细胞上的毒蕈碱型受体（M 受体），促进汗液排泌。
1.2 腋臭
腋臭（Bromhidrosis）表现为双侧腋下散发出难闻气味，多在青春期发病，与遗传有一定的关系。腋臭的诊断和疗效评定缺乏客观标准，因此长期以来缺乏规范、一致性的治疗方案。腋臭的确切发病机制尚不明确，一般认为异味的产生与腋窝部的顶泌汗腺密切相关，顶泌汗腺分泌的物质经皮肤表面的细菌作用,分解为多种不饱和脂肪酸,从而产生特殊的气味。顶泌汗腺局限于腋窝、生殖器肛门、脐周、乳头、唇红边缘处，由位于深层真皮及皮下脂肪组织的分泌部和开口于毛囊上部的导管组成。以乙酰胆碱为末梢神经递质的交感神经以及肾上腺素能神经支配着顶泌汗腺并调节其功能。
2肉毒素治疗多汗症及腋臭的理论依据
目前国内使用的肉毒素均为A 型肉毒毒素，A型肉毒毒菌素是经由肉毒芽孢梭菌产生的神经毒素纯化而来，它可以抑制神经肌肉接头的神经轴突释放乙酰胆碱，从而达到化学去神经的效果。由于外泌汗腺及顶泌汗腺的排泌都经由乙酰胆碱介导，因此使用肉毒素治疗多汗症及腋臭是合理的选择，通过真皮内注射，可以达到局域性、可逆性、持久的化学去神经作用。国内应用的国产的衡力A 型肉毒素和美国产的保妥适A 型肉毒素均为OnabotulinumtoxinA 的衍生物，2004 年美国FDA 的批准A 型肉毒素用于腋下多汗症的治疗。
3适应证（患者选择）
适合接受肉毒素注射治疗的多汗症患者：
如前文所述，肉毒素注射治疗仅应用在原发性局限性多汗症的患者，在排除了相关病因后，可以根据多汗症疾病严重程度量表（HDSS）筛选合适的患者、评价疗效。该量表仅需回答一个问题：“以下选项，您认为哪一项最好的反映了出汗对您日常活动的影响？”。评分标准分为1~4 级，3~4 级提示严重的HH，见表1。3~4 级及所有外用药物效果不佳的患者均可采用肉毒素注射治疗。
以下选项，您认为哪一项最好的反映了出汗对您日常活动的影响？
表1 多汗症疾病严重程度量表
适合接受肉毒素注射治疗的腋臭患者：
腋臭一直缺乏客观的诊断及疗效判定方法，本共识采用如下分级法（Park 和Shin 分级），见表2。
表2 腋臭分级法
0 级以上有治疗需求的患者可接受肉毒素注射治疗。
4禁忌证
①已知知对A 型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成分过敏者；
②局部感染或炎症；
③重症肌无力或Lambrt－Eaton 综合征患者；
④孕期、哺乳期女性；
⑤伴有重大的全身性疾病或急性传染病；
⑥氨基糖苷类等药物会降低神经肌肉的传递，应避免在患者治疗前后2 周内使用。
5治疗流程
5.1 药品准备
目前，我国批准使用的肉毒毒素是中国产的“衡力”和美国产的“保妥适”，两者均为A型肉毒毒素，产品剂型有50 U/支和100 U/支，其配制浓度和使用方法相近。本共识中关于制剂的单位和浓度等描述，仅适用于这两种肉毒毒素制剂。
5.1.1 制剂保存肉毒毒素冻干粉冷冻保存，配制溶解后立即使用，亦可置于2℃~8℃冰箱4 h 内用完。
5.1.2 制剂配制使用生理盐水配制肉毒毒素，在治疗多汗症和腋臭时，笔者建议使用2.5 mL~4 mL 的生理盐水稀释100 U 肉毒素，浓度为25~40 U/mL,配制时注意避免震荡及产生大量气泡。
5.2 碘淀粉实验
碘淀粉试验对于确定多汗症的治疗区域是有帮助的，该试验适用于备皮或未备皮的皮肤，测试前应将受试皮肤彻底擦干，将2%~5%的碘溶涂于受试皮肤，自然干燥，待溶液彻底干燥后，使用薄纱布、刷子或面粉筛等工具，在受试皮肤表面均匀撒上一层淀粉（如食用玉米淀粉），淀粉量切忌过多，经汗液溶解后，淀粉和碘溶液发生化学反应，变为紫色到黑色，阳性结果：可观察到紫黑色颗粒状／斑点状的外观，碘过敏的患者，可用茜素红或胭脂红染料替代。通过淀粉的颜色改变，确定出汗的面积和范围，操作方法及注意事项：①除外碘过敏；②将局部皮肤残留的汗液彻底擦干；③使用2%~5%的碘溶液大面积涂于受试皮肤；④涂洒淀粉前必须保证碘溶液完全干燥；⑤使用食用食米淀粉，涂洒淀粉，而非涂抹，可获得良好的结果；⑥淀粉量尽量少，涂洒上薄薄的一层可达到最好的效果；⑦若出现阴性或模棱两可的结果，可选择在毛发部位进行治疗。若碘淀粉试验出现阴性或模棱两可的结果，可选择在毛发生长部位进行治疗。
5.3 注射方法
5.3.1 注射治疗前准备 选择合适的体位，使治疗区域充分暴露并尽量使患者感到舒适，腋下及毛发生长区域治疗前不需要剔除毛发。注射场所必须在医疗机构内，由医师操作，注射室应备有抢救药品（如肾上腺素、地塞米松等）和急救设施（氧气、气管插管等），以防出现过敏反应。
5.3.2 知情告知 注射前应仔细评估并记录患者的病情，告知其治疗能够达到的效果，以及可能产生的不良反应，患者需在知情同意书上签字。
5.3.3 标定治疗区域及注射点 使用记号笔标定碘淀粉试验阳性的区域边界，在阳性区域每隔1~2 cm 标定1 个注射点，若碘淀粉试验阴性或结果不确定时，按照毛发生长区域标定注射点。
5.3.4 麻醉 腋下区域注射治疗痛感较轻微，麻醉不是必须的，但也可以根据需要采用表面麻醉、冰敷或局部浸润麻醉。掌跖部位痛觉敏锐，注射疼痛显著，建议采用神经阻滞麻醉。
5.3.5 消毒 使用75％乙醇或碘伏消毒。
5.3.6 注射器材 建议使用1 mL 注射器配合30 G或更细的针头进行注射，也可使用针管针头一体化的胰岛素注射器，在多点注射时，可以在中途更换新针头，以减轻注射时的疼痛。
5.3.7 注射剂量 每个注射区域（如单侧腋窝、单侧手掌）使用50 U 肉毒素，每次治疗的总用量不超过200 U，以腋下区域为例，常用的单点注射剂量为2~5 U（约0.1~0.2 mL,根据稀释程度不同）,平均每侧10~25 个注射点。
5.3.8 注射深度 建议采用皮内注射，单点形成可见的暂时性苍白皮丘（小风团样改变）为最佳。
5.3.9 注射后处理 注射后冷敷5 min 可减轻疼痛，患者在注射后应留院观察30 min，医师需要本次注射的注射点、注射剂量、注射制剂、注射总量等做详细的记录。
5.3.10起效时间 注射后2~4 d 左右出汗减少、腋下异味减轻，疗效可维持6~9 个月甚至更长。
5.4 补充治疗及治疗间隔
对于治疗2 周后疗效欠佳的患者可以进行1 次补充注射，补充注射前重复碘淀粉试验是必要的，有助于发现初次治疗遗漏的小面积出汗区域，一般1~2 个点的注射即可以解决小面积的活动性出汗。如果治疗反应总体不佳或持续时间较短（如仅有1~2 个月），可将肉毒素的剂量增至每侧100 U，肉毒素平均需每6~9 个月治疗1 次，根据患者的具体情况有所不同。
6不良反应
6.1 注射反应
注射本身有可能引起的不良反应包括疼痛、红斑、肿胀、淤血等，注射前的表面麻醉，用小的注射针头，以及注射后即刻的冷敷，或后期加用热敷、活血化瘀外用药物等可以明显地减少此类不良反应的发生。
6.2 特应性反应
肉毒毒素注射后有可能导致特应性反应，包括头痛、感冒样症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等，一般不需要干预，短期内可自行痊愈。
6.3 长期使用的不良反应
个别患者会出现局灶性肌力减弱；反复多次应用同一类型的肉毒素可能导致抗体生成，但不一定会导致治疗多汗的效果减弱。