胡希恕伤寒论学习笔记——48

48、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

这一条字数比较多，一共讲了三种情况。

第一种情况：太阳、少阳、阳明，这是三种阳性疾病；太阴、少阴、厥阴，这是三种阴性疾病。一开始说的“二阳并病”，就是指两种阳性疾病一起出现了，具体是哪两种呢？我们接着往下看。体表的太阳层次刚得病的时候，大夫使用了发汗的方法，但是汗出的不彻底，没有把太阳病表证完全去除，邪气由体表深入到体内，影响了阳明，也就是“转属阳明”，到这里可以确定“二阳并病”是太阳、阳明一起出现问题了。因为有阳明病了，所以病家的表现变成了不怕冷、汗出多的情况。此时因为是二阳并病，也就是说太阳病还没彻底痊愈，所以不能使用阳明病攻下的方法，使用的话就是逆治，应该采用微微发汗的方法。治疗的话，因为出现阳明的热象了，所以采用桂枝加石膏汤比较合适。

原文的“二阳并病”是个总结性的话，应该放在“续自微汗出，不恶寒”的后面，说明整体情况，正常语序为“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，此为二阳并病，若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”

第二种情况是说“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻”之后，病人表现为“面色缘缘正赤”，也就是太阳病发汗以后，病人依然是太阳病的表现，但是出现了面色微微发红的情况，这跟前面23条的桂枝麻黄各半汤证是一致的，那里说的是“面色反有热色”，这里说的是“面色缘缘正赤”，完全是一个含义的，出现这个面色微红的原因是“阳气怫郁在表”，也就是体表有瘀滞，正气、津液不能外达，也就是23条所说的“以其不能得小汗出”，治疗上采用桂枝麻黄各半汤来微微发汗就好了，或者是使用熏蒸的方法使其出汗即可。

第三种情况：也是在“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻”之后，病家表现出了烦躁不安、一点汗都没有、四肢或者身上疼痛、胸闷憋气、只能坐着或站着、不能平躺，同时病家还是有太阳病的那些表现，也就是脉浮、发热、怕冷、头疼等等，所有的脉证综合一起，这就是38条的大青龙汤证啊。所以原文才说导致这种情况的原因是“当汗不汗”——应该出汗而没有出汗，治疗的方法是“更发汗则愈”——再次让病家出汗就可以了。

这种情况提到的“不足言阳气怫郁不得越”，是指大青龙汤证阳气闭塞非常严重，是个重证，不是桂枝麻黄各半汤那种轻证，不能仅仅说是阳气怫郁了。

另外最后的“脉涩”，胡老指出古今所有的解释都说是滞涩不通，但是涩脉都是主虚证，也就是气血不足的，是不能使用大青龙汤这种发汗重剂的，“脉涩”应该是“脉浮”更合适。我认为胡老的解释有些牵强，前面39条也是论述大青龙汤，那里的脉象就是“脉浮缓”，缓更接近于“濡”，也就是脉象有力但黏腻不爽，这可以存在滞涩不通的感觉的。

本条论述了三种情况，都是在“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻”以后出现的，因为病家体质不同，所以有这么三种转归。