『消化内科主治医生452问』五、胆囊与胆管
胆管系统各部位如何划分？胆囊大常见于哪些疾病？
(1)肝内外胆管的划分：80% - 85%肝右叶胆管前上支（B8）、前下支( Bs)、后上支(B7)及后下支(B6)分别汇合成前支和后支胆管，这两支再汇合成为右肝管。肝左叶外侧支( B2)和内侧支(B，)汇合成左肝管，B4亦汇人左肝管，通常左肝管的长度是右肝管的2倍。左右肝管（一级分支）在肝门部汇合成肝总管(长约3. 2cm)，左右肝管和肝管汇合部属肝门部胆管，左右肝管与肝总管形成的夹角不同，左肝管约为900，有肝管约为150。。胆囊管与肝总管汇合为胆总管，此汇合部叉称为三管汇合部，胆总管（长约6. 7cm）开口于十二指肠乳头。左右肝管汇合后的胆管在门静脉的前方沿右侧走行，在胰腺段胆管转至门静脉的后方并与其走行方向分离。左右肝管的位置通常在肝外，属肝外胆管，即肝门部胆管至胆总管均属肝外胆管，但对胆石病结石位于左右肝管者属肝内胆管结石范畴。
以左右肝管汇合部及三管汇合部为标志命名肝总管与胆总管特别适合X线影像解剖定位，但从外科手术的角度，特别是胆管癌手术时多数不能观察到胆囊管汇合部，并且汇合位置偏低亦不少，因此尚有不同的分类法，从左右肝管汇合部至胰腺上缘分为二等分，分别称为上部胆管和中部胆管，从胰腺上缘到贯穿十二指肠壁的胆管属下部胆管。
(2)胆囊的划分和胆囊管的汇合位置与临床关系：沿胆囊底到胆囊管移行部的纵轴线上与轴呈直角分戚三等份，区分为胆囊颈、体、底部。胆囊有位置异常和形态异常两种变异，胆囊可位于肝内、肝左侧或肝上部，尚有游走胆囊等。有分隔胆囊、胆囊憩室、胆囊闭锁，重复胆囊等，尚有胃肠、胰和肝组织异位到胆囊c解剖学上胆总管和肝总管的长度取决于胆囊管汇合位置的高低，多数人胆总管和肝总管的比例差异不是很大，少数人胆囊管汇合的位置过低或过高。胆囊管汇合于肝外胆管的位置变异性较大，范围可低至胆管末端，高至左右肝管。胆囊管通常在胆管壁的右侧汇合，低位汇合的胆囊管常常螺旋状绕行或与胆管并行汇合到胆管的左侧壁。文献报道将胆囊管汇合形式分为3型：①成角型：胆囊管成角汇人肝总管，属正常型；②平行型：胆囊管与肝总管并行；③螺旋型：胆囊管螺旋状走行。观察胆囊管走行逆行胰胆管造影( ERCP)效果为最佳，MRCP亦能有所提示。胆囊切除时不了解胆囊管的走行和汇合位置处理胆囊管时容易损伤胆管（误缝扎或离断胆管）或遗留胆囊管过长，或胆囊管残余结石。对于低位恶性胆管梗阻，在做胆囊空肠吻合术前应了解胆囊管汇合的位置，如汇合位置较低，尽管现在胆囊大，因肿瘤短期内可侵犯胆囊管汇合部位而不适宜行胆囊空肠吻合术。
(3)胆囊大的临床意义：胆囊是胆管系统的减压器官，其大小受胆管或胆囊内压力的影响。胆囊的大小有个体差异，超声检查正常胆囊纵径通常< 9cm，横径多数<3cm。直接胆管造影注入造影剂前后胆囊大小有一定的变化，因此判定胆囊大小要考虑外在压力因素的影响c胆囊大伴肝内外胆管扩张，提示梗阻位置低，见于胰头癌、十二指肠乳头癌、下部胆管癌及胆总管结石等疾病。胆囊大无肝内外胆管扩张，见于胆囊管阻塞、胆管运动功能障碍低张力型胆囊，但应除外早期低位胆管梗阻，伴胆囊壁增厚者见于胆囊炎、胰胆管合流异常、胆囊腺肌增生症或胆囊癌等。超声或CT检查肝内胆管扩张，胆囊又小，容易判定高位胆管梗阻；然而胆囊大伴肝内胆管扩张，肝总管或胆总管无扩张，临床上分析梗阻部位困难，属矛盾现象。但应注意有时肝门部胆管或肝总管恶性梗阻可伴胆囊增大，是由于胆囊管闭塞或不全闭塞，胆囊分泌的液体潴留或进入胆囊的胆汁不能排出引起胆囊增大。
奥狄( Oddi)括约肌有哪些解剖学特点与生理功能？如何诊断胰胆管合流异常?
(1)奥狄括约肌的构成和划分：包括胆总管括约肌、胰管括约肌与壶腹括约肌3部分（图5—1）o胆总管穿入十二指肠壁后被环形平滑肌纤维鞘包裹构成胆总管括约肌，在胰胆管汇合之前至共同管被环形肌纤维包绕构成壶腹部括约肌，部分人不形成共同管而无壶腹括约肌。
胆管括约肌相当于胆总管末端狭窄段( NDS)位置，是乳头炎性狭窄发坐的部位。逆行胆管造影( ERC)时，根据胆管末端括约肌收缩可测量NDS的长度n胆总管斜行穿人十二指肠壁，在十二指肠腔侧形成纵皱襞，随着胆总管进入十二指肠壁的角度不同，纵皱襞的长短亦不同D因此乳头括约肌切开以纵皱襞的长度为界限最安全，纵皱甓越长，可切开的范围越大。奥狄括约肌除有调节和控制胆汁和胰液排出，阻止肠内容物反流等功能外，胆、胰管括约肌叉能防止胆汁和胰液之间的相互交通，维持正常的生理功能。胆管与胰管汇合后形成共同管，长约5mm，>lOmm为共同管过长，国内认为>15 mm为共同管过长，常伴有胆汁和胰液相互逆流。
(2)胰胆管合流异常的诊断：是指解剖学上胆管和胰管在十二指肠壁外合流或胰管和胆管以异常形式合流的先天性畸形。手术或尸检在解剖学上能确定胰胆管合流异常，术前诊断主要依靠逆行胰胆管造影( ERCP)、经皮经肝胆管造影（vrc），影像学上胰胆共同管长度> lOmm，或有明确异常形态的合流可诊断合流异常。合流异常有胰管汇人胆管（P-C型）和胆管汇人胰管（C-P型）2型。造影诊断要注意合流形态以及放大倍率因素的影响，ERCP拍片时要转变体位，避免把胰胆管末端的重叠影像误认为共同管。近年来日本报道EUS对胰胆管合流异常有重要的诊断作用，正确诊断率为90%以上，对EUS不能诊断者进一步IDUS检查。此外经静脉胆管造影CT (DIC-CT)根据主胰管显影情况可以判定胆汁和胰液相互逆流，MRCP时注射胰泌素观察胆总管直径的变化对判定胰液胆汁逆流亦有一定的诊断作用。但经ERCP造影导管或经皮经肝途径取胆汁检测淀粉酶，判定胰液向胆管逆流更为准确，尚可根据淀粉酶值高低反应逆流的程度。先天性胆总管囊肿常有胰胆管合流异常，通常有合流异常者胰胆管汇合角呈钝角，共同管过长，造影时要注意是否有其所见。在胰胆管合流异常者中，无胆管扩张的并非少见，因此将胰胆管合流异常分为伴胆管扩张和不伴胆管扩张2型。近年来造影方法不能证实有共同管过长存在，但有些病例胆汁淀粉酶明显增高，说明有胰液向胆管内逆流，此种情况可见于正常长度共同管患者，如共同管长度>6mm，胆汁淀粉酶升高称为胰胆管高位合流，与胰胆管合流异常一样胆囊癌和胆管癌发生率高，前者高于后者。
胆固醇在胆汁中是如何转运和析出的，形成胆固醇结石的原因有哪些？
(1)胆汁中胆固醇的转运和析出的机制：胆固醇不溶于水，在胆汁中的转运是通过卵磷脂或胆汁酸组成的脂质载体完成的。①胆汁中胆固醇在胆汁酸浓度低的胆管内主要溶存在卵磷脂双层体泡中，肝胆汁中的这些双层体泡卵磷脂相对丰富，呈安静状态，胆固醇难以析出；②进入胆囊内的胆汁水分被吸收，小泡被浓缩的胆汁酸溶解形成胆汁酸、卵磷脂和胆固醇混合微胶粒；③混合微胶粒中胆固醇溶解容量充足时，双层体泡中的胆固醇全部被混合微胶粒溶解，双层体泡消失；④在双层体泡内溶存1个分子胆固醇需要1个分子以上的卵磷脂即可，而在混合微胶粒中，需要数个分子的卵磷脂，由于微胶粒化时需要比胆固醇更多的卵磷脂移行到微胶粒中，所以新生成的胆固醇／卵磷脂比值高的双层体泡，这些小泡成为不安定状态，所有小泡全部微胶粒化时胆固醇不析出，但微胶粒化不完全时，胆同醇／卵磷脂比值高的不安定小泡残存，发生凝集融合，胆固醇结晶析出。通常这一析出过程非常缓慢（5~ 21天），聚集的小泡在结晶析出前从胆囊排出，就不发生结晶析出。
(2)形成胆固醇结石的原因：形成胆固醇结石是多阶段，多因素的，主要与以下3个条件有关。
1)胆汁中胆固醇过饱和：肝脏是胆汁酸合成的惟一场所，而胆汁酸是由胆固醇经肝脏合成的，胆石生成的第一阶段是产生胆固酵过饱和胆汁，肝脏胆固醇分泌过剩以及胆汁酸或卵磷脂分泌低下是胆固醇过饱和的原因。β一羟-B -甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMC-CoA还原酶）与胆固醇7-羟化酶是肝脏胆同醇生成过程以及向胆汁酸异化过程的限速酶，推测前者活性升高，后者活性降低产二生胆固醇过饱和胆汁，但有研究胆囊结石患者这两种酶与正常人基本相同。产生胆固醇过饱和胆汁与下列因素有关：①高胆固醇饮食和急剧体重减轻等增加肝脏胆固醇负荷；②服避孕药和雌激素使肝脏低密度脂蛋白受体增加，而增加肝脏胆周醇负荷；③肥胖、高脂血症以及糖尿病使肝脏生成胆固醇亢进；④随着年龄增加，胆固醇7α- 羟化酶活性降低，向胆汁酸异化减少；⑤胆囊或肠管运动功能低下，胆汁酸池减少，胆汁酸成分比例变化（由于肠内细菌增加次级胆汁酸生成），胆汁中胆固醇排泄增加。胆固醇过饱和胆汁且是胆周醇结石形成的必要条件，但在健康正常人中也常能见到，因此不是形成结石的主要原因。
2)胆同醇结晶析出加速：胆汁中胆固醇过饱和是形成胆石的必要条件，但形成胆石取决于结晶析出的速度。析出速度受有促进与抑制作用的多种胆汁蛋白的影响。促进蛋白除黏蛋白外尚有ConA结合蛋白、LDL、a-1酸糖蛋白、免疫球蛋白等。抑制蛋白除载体蛋白A-I、A-Ⅱ外，还有分子量llOkD的糖蛋白，在胆汁中又发现有分子量42kD的抑制蛋白。这些促进与抑制蛋白的量或质的变化是加快结晶析出的主要原因。此外，胆汁浓缩的程度（浓缩胆汁促进结晶析出）、胆汁酸成分及卵磷脂中性脂肪酸组成等与结晶析出速度有关。
3)胆囊排泄、收缩功能低下：由于析出的胆固醇结晶要在胆囊滞留、有钙盐或黏蛋白等凝集才能形成结石。因此结晶在胆囊滞留是形成结石的主要原因，即成石过程与胆囊排泄、收缩功能有关。但其功能减退是胆囊结石形成的原因还是结果尚有争论，多数研究支持为其原网。胆囊排泄功能低下的原因为胆囊黏膜分泌黏蛋白过剩，黏糖蛋白有能与胆汁脂质结合的疏水部分，与结晶结合，促进生长和凝集。另外黏糖蛋白使胆汁黏稠度上升或胆囊管阻力增加，为结石形成提供良好的环境，研究证明黏蛋白分泌过剩在结石形成之前。引起胆囊收缩功能低下的危险因素有完全经静脉营养、肥胖、妊娠、迷走神经切断术后及脊髓损伤等。肠管运动和胆囊运动低下，肠内细菌产生次级胆汁酸增加，促进肝脏向胆汁中排泄，促进胆汁巾微胶粒化和胆固醇结晶析出。
胆结石有哪些种类以及各有何特征？
了解各种胆结石的特征，有重要的临床意义。胆结石的外观、切面，基本能反应结石的种类，大致上可做为判定结石成分的指标之一。结石切面的结构和结石成分以及形状、数量等与影像学所见有一定的相关性，以下是根据日本的胆结石分类。
(1)胆固醇结石（chole.sterol gcdlstone）：主要起源于胆囊。1975年日本报道肝内胆管结石中有胆固醇结石，近年来胆同醇结石的病例报告增加，日本肝内胆管结石中胆固醇结石占13.1%。
1)纯胆固醇结石（pure cholesterol stone）：圆形或椭圆形，呈白色或黄白色，有光泽、质地硬。其结石位于胆囊者，多数为单发。切面见胆固醇结晶由中心部呈放射状直至结石边缘。有色素为核心时，其直径小于结石的1/3，结石有外壳时，其厚度(1mm。纯胆固醇结石在肝内胆管结石中占胆同醇结石的17, 2ty/i。
2)混成石（combination stone）：圆形或椭圆形，荼褐色或褐色，多数为单发、质硬。切面分内外两层，内层为纯胆固醇结石或混合石，其中心部呈放射状结构与外层不连续；外层色素成分多，层状和放射状结构，其厚度> Imm。
3)混合石( mixed stone)：形状多样，圆形或有接面性的多角形等，从黄白至黑褐色多种颜色，光滑，有光泽，质硬，通常多发。切面放射状与层状结构混在，中心部有时能见到裂隙，胆固醇为主要成分。
(2)色素结石（pigrnent gallstone）
1)胆红素钙结石：主要起源于胆管，少数在胆囊。形状多样，茶褐色或黑褐色，质脆。切面棕褐色层状或无结构，主要成分为胆红素钙。
2)黑色石（black stonc）：起源于胆囊或胆管。多数为砂粒状，外观黑褐色，有光泽，质地硬．结石较小，多数为< 5mm，多发性。切面与外观颜色相同，无结构，有时呈黑褐色或深绿色。主要成分为来自胆红素的聚合体，其中碳酸钙和磷酸钙含量多。
(3)少见结石（rare gallstone）
1)碳酸钙结石（calcium carbonate stone）：起源于胆囊。椭圆形等各种形态，外观白色，有时呈乳白色，质地硬。切面无结构，有时内部有混合石，碳酸钙为主要成分。许多碳酸钙结石在x线平片上能显示。
2)脂肪酸钙结石(fatty acid calcium stone)：起源于胆管或胆囊。椭圆形等各种形态，浅黄褐色，质软。面呈中心偏在的层状结构，有时无结构，有光泽，单发或多发。主要成分为脂肪酸钙。
3)其他混成石（other combination stone）：切面清晰可见内外层状结构，内层占结石直径1/3以上，其成分为黑色石或胆红索钙结石，外层厚度Imm以上，由多种成分组成。
4)其他结石（miscellaneous stone）：少见结石中不属于上述结石成分的结石，如磷酸钙结石，蛋白石等。
另外瓷器样胆囊（porcelaingallbladder）是胆囊全体或一部分有磷酸钙作为主体的无机钙盐沉着，胆囊质地硬。15%无临床症状，94%有胆囊管或胆囊颈阻塞，15 qo合并胆囊癌。
胆管运动功能检查方法有哪些？各有何特点？
胆管运动功能异常可由功能性和器质性疾病引起，功能性疾病主要见于胆管运动功能障碍。器质性疾病中检查胆管运动功能主要是针对良性胆管疾病。
(1)排泄性胆囊造影：有口服和经静脉给药两种途径，口服法受胃肠道运动、胃酸分泌、胰腺外分泌、肝功能以及胆管有无梗阻等影响，正常人有15%一25 %不显影。腰囊不显影者不能判定是否胆囊管阻塞，仍需进一步检查。静脉注射胆囊造影与静脉滴注法（DIC法）不受胃肠道因素的影响，前者根据脂餐后胆囊收缩比例判定胆囊运动功能，后者不仅胆囊显影，而且又能使胆管显影较清楚，对判定乳头括约肌功能有价值。黄疸和肝功能不全者胆管系统通常不显影，造影剂过敏为禁忌证。目前由于超声显像技术的发展，已很少应用排泄性胆囊造影法判定胆囊或胆管括约肌功能。
(2)超声：对胆囊功能判定很有价值，是判定胆囊运动功能常用的检查方法。空腹状态下，脂餐（2个油煎鸡蛋）前后利用二维测定胆囊径或容积。测量脂餐前后胆囊径判定其功能的方法简便易行，脂餐后60分钟内胆囊缩小t/2以上者为功能良好，前后径（横径）缩小比长径（纵径）更有价值。对有胆管扩张者还可在肌注利胆剂后15～50分钟复查超声，非病理性梗阻者胆管径缩小，有助于Oddi括约肌功能的诊断。判定Oddi括约肌功能脂餐法与利胆法有相同的作用。
(3)胆管扫描：9锝-亚氨基乙酰乙酸复合物( IDA)及其类似物作为放射性示踪物通过闪烁照相机能动态的观察到胆汁转运情况。同时用胆囊收缩剂除能检查胆囊收缩功能外，尚能计算出胆汁排人肠管的量，根据胆总管末端放射性核素活性的衰减率判定乳头括约肌功能。放射性核素在胆管内集聚与排泄还受肝功能影响，应加以注意。
(4)逆行胰胆管造影(ERCP)：胆管无明显扩张时，肝内3级以上分支胆管充分显影，而胆囊仍末显影时可判定胆囊管阻塞，胆囊丧失运动功能。尽管有些胆囊管阻塞解除后胆囊收缩功能尚正常，但现阶段可判定无功能。造影见萎缩的小胆囊提示胆囊失去功能。对显影的胆囊还可通过脂餐后胆囊收缩比例判定其运动功能，然而目前诊断性ERCP明显减少．已甚少通过此方法判定胆囊功能。ERCP对判定Oddi括约肌功能有价值，主要是在临床高度怀疑SOD，需要进行内镜治疗时进行此项检查。以下5项中有3项可诊断乳头括约肌功能异常：①直径1．7mm导管不能插入乳头；②胆总管直径> lOmrJ，胰管直径>5mm；③ERCP结束30分钟以上造影剂仍在胆管内残留或超过9分钟胰管造影剂仍未排出；④正常乳头括约肌运动消失；⑤向胆管注人造影剂时出现疼痛，且有再现性。其中①受造影技术水平以及插管角度的影响。
(5)经内镜压力测定法：经内镜测压主要有以r 3种方法，是目前判定Oddi括约肌功能最准确的力1法。
l)灌注法乳头括约肌压力测定：测压前不能使用解痉剂、哌替啶等影响括约肌运动的药物。灌注法是最常用的检查方法，但容易并发胰腺炎。测压管插入胆管在乳头括约肌处测压，根据生理盐水流出抵抗压计算压力。乳头括约肌功能异常时，基础压力、收缩波次数及顺应性可出现异常的变化，Oddi括约肌基础压力> 40mmHg对诊断SOD的价值最大。压力测定是直接评价括约肌功能的诊断方法，但检查时不一定是在发作期，可以得出正常的结果，即短时间测定的结果有可能不能代表整体运动功能。
2)微型换能器留置法：将前端带压力传感器的微型换能器管经乳头插入胆管，退出内镜，导管留置在胆总管。仰卧位测定胆管内压，记录20分钟后，肌内注射盐酸吗啡0. 2mg/kg，诱发括约肌痉挛，30分钟后注射乳头括约肌松弛剂。乳头括约肌功能异常者，吗啡注射后胆管内压一卜升伴腹痛，注射松弛剂后胆管内压下降，腹痛缓解。本法对判定乳头括约肌功能价值较大。
3)双微型换能器留置法：空腹上消化道生理性周期运动分4个相，Ⅲ相乳头收缩运动最活跃，一过性胆管内压上升。用2根微型换能器导管分别经内镜留置在胆总管和十二指肠下角处，记录胆管和十二指压力。在第二次Ⅲ相结束20分钟后肌内注射盐酸吗啡0. 2mg,/kg，诱发提前出现十二指肠Ⅲ相，胆管内压上升，注射乳头括约肌松弛剂后胆管内压下降。判定结果同微型换能器留置法。
哪些影像学检查对判定胆石成分有价值以及有何特点？
影像学判定结石成分的日的是为溶石、体外震波碎石( EAWL)等选择适应证提供依据。
(1)腹部平片：如结石含钙成分占15%以上，X线不能透过，能显示结石的轮廓。环状结石影为混成石或混合石，混成石有内外两层环状结构，多数为单发，少数混合石呈有接面性多角形，多发呈颗粒状的多半为黑色石。胆红素钙结石通常钙化影密度低不能显影c以前将X线阴性的胆固醇结石作为选择溶石治疗的指标之一，由于X线不能判定结石中钙的含量，以此为指标，溶石效果差，近些年来已被CT等其他判定方法所取代。
(2)超声(us)：LS难以判定结石钙化的程度，对直径>lOmm的结石大致上能判定其组成成分。纯胆固醇结石声像图呈圆形或椭圆形，前面回声高，逐渐减弱移行为声影是其特征。混合石仅前面高回声，呈新月状、半月状及三角状等多种形状，声影明显。混成石仪前面强同声，呈厚度大致相等的半圆周状，声影明显。尽管混合石与混成石声像图有所不同，但两者之鉴别有时很难。此外有层状结构的胆红素钙结石与混合石声像图相似，鉴别困难。无层状结构的胆红素钙结石声像图形态不整，多数无声影。胆囊lcm以下的结石有充满型、堆积型、游离型、飘浮型以及块状型，此时us对结石的数量、大小、形状以及结石成分之判定非常罔难。
(3)CT: CT检查对胆囊结石的诊断率明显低于LS，但对检出的结石测CT值(HtU)基本能判定结石的主要成分，优于其他影像学方法。CT对结石巾钙含量>1%时即能检测出，通常钙含量每增加1%，CT值增加40Hu。纯胆同醇结石CT值<50Hu，混成石呈局边高密度、中心低密度的两层结构，大多数混台石41~70Hu，胆红素钙结石为71一130Hu，黑色石>131Hu，碳酸钙结石CT值最高，平均570Huo纯胆固醇结石、混合石与混成石（有两层结构）CT容易判定。但混成石与少见结石中的其他混成石难以区别。CT判定胆红素钙结石与黑色石中，部分结石为混合石，通过CT值两者难以鉴别c
(4)磁共振(MRI)：MRI对结石的诊断率低，尚难“判定其成分。日前仅限于根据有无巾心部信号判定结石内部的裂隙或含气量，即对混合石的诊断有意义。中心部信号阳性者ESWL效果好，因此MRI可为选择ESWL提供依据，
(5)超声内镜(EUS)：对胆囊疾病，特别是对胆囊隆起性病变鉴别良恶性优于其他检查方法，近年来通过结石回声影像判定其成分，尤其是根据结石切面结构和结石成分与结石回声之间的关系研究有了新的进展。切面旱放射状结构的纯胆固醇结石，F-lUS结石卢像图呈流星型(shuoting star tvpe)为特征，层状结构的混成石多半呈新月型（cresent typ e）、混合石2/3呈新月型，1/3呈半月型（half-moon type），色素结石多半呈星团型（star-dust tyPe）或满月型(full-moon type)。
(6)ERCP:结石在胆汁和造影剂中的比重差与其胆固醇的含量密切相关。ERCP立位见结石飘浮影像者，为胆固醇成分含量高的结石，可作为溶石的治疗对象。目前不采用诊断性ERCP判定是否为飘浮结石，可对内镜治疗胆总管结石胆囊同时显影者进行诊断。
胆囊隆起性病变有哪些检查方法？其诊断价值如何？
胆囊隆起性病变主要包括胆固醇息肉、增生性息肉、炎性息肉及胆囊腺肌症（底部型）等非肿瘤性病变和胆囊癌、腺瘤等肿瘤性病变。
(1)US：胆囊隆起性病变中90%以上为胆固醇息肉，绝大多数通过us检查能正确诊断c其us特征为隆起部位呈密集的点状强同声，有较细的蒂，常为多发性，大小通常不超过lcm。有约5%的胆固醇息肉，息肉上皮成分多，与腺瘤、炎性息肉及乳头状痛Us声像图相似，难以鉴别。胆囊腺瘤与炎性息肉呈均匀低回声、椭圆形比较规整的形态。早期胆囊癌隆起型呈等回声或低回声，回声均匀，两者都可以有短粗的蒂或无蒂，通过LS难以鉴别。对单发、直径>lOmm的均匀低回声隆起性病变或广基底隆起要想到胆囊癌的可能。局限型胆囊腺肌增生症，胆囊底部局限性增厚，内部呈小圆形低同声或无同声区、或有彗星回声，多数容易诊断。增生性息肉多数< Smm，亦有>lOmm者，呈乳头状或分叶状隆起，多数息肉呈均匀低回声，少数有胆固醇息肉的特征。
(2)CT：胆囊隆起性病变CT平扫检出率平均32. 4%，lOmm以下的仅6.6%，胆固醇息肉检出率甚低，胆囊癌检出率42., 90%~88%。：胆囊胆汁与隆起性病变之间的CT值的比差小，难以分辨，胆固醇息肉此点更为突出。近年来螺旋CT、I)IC-CT应用于临床，清楚的显示胆囊横断、冠状和矢状断层影像。在快速静注非离子性造影剂之后，多排螺旋CT断层主要用于判定胆囊癌侵袭深度，DIC-CT是静脉滴注胆管造影剂之后断层摄影，影像与内镜逆行胆管造影大致相同，主要用于胆管隆起性病变形态学观察，难以确定其性质。CECT8800型对胆囊隆起性病变的检出率达97%，胆囊癌与腺瘤浓染度高，其他良性息肉浓染度低，根据浓染度及形态多数能鉴别肿瘤性抑或非肿瘤性病变。
(3)超声内镜(EUS)：EUS不受肠道气体的影响，能使用频率更高的高频探头，近接病变进行扫查，得到清晰的影像。对多数隆起性病变EUS影像能反映出肉眼的形态，根据隆起形状，内部回声及隆起附着处胆囊壁的情况，特别是有尤胆囊壁浸润像，对鉴别隆起的良恶性很有价值。良性隆起性病变中，胆固醇息肉与胆囊腺肌增生症腹部超声检查有特征性所见，摹本能确定诊断。因此，EUS更适用于这两种病变以外的隆起性病变，国外报道ELiS判定胆囊癌浸润深度正确诊断率达82. 6%。
(4)逆行胆管造影(ERC)：F,RC时加做压迫法能增加对胆囊隆起性病变的显影率，但总体对隆起的诊断率低于Us，主要对<5mm的隆起检出率低u半数以上ERC在切线位能观察到隆起整体形态，对判定良恶性有一定的参考价值。ERC时作胆囊薄层造影能提高对隆起性病变的诊断能力。薄层造影对胆囊前壁的隆起，观察其表面形态效果最佳，缓慢注入造影剂的同时拍胆囊前壁薄层片。在拔去内镜后．对其他部位通过缓慢转动体位观察。日本报道对uS诊断隆起性病变后，做薄层造影证实US有19%为假阳性，胆囊折叠或结石误诊为隆起。薄层造影85%能正确作出隆起形态的诊断o ERC诊断胆囊隆起性病变日前基本被非侵人性检查所取代。但日本仍有对良恶性鉴别困难的病例，采用ERCP方法将导管经乳头插入胆囊行内镜鼻胆囊引流术( ENCBD)，使用5Fr猪尾型管。除造影诊断外主要是取胆汁行细胞学检查，或将液体注人胆囊内，将其回收可以得到新鲜脱落的细胞，可以反复操作提高阳性率。系井( 2006)报道，胆囊癌脱落细胞诊断的敏感性为94. 4%，特异性99- 4%，正确诊断率98.5%。ENCBD操作胰腺炎等并发症4.7%，此项操作难度较大，有一定的并发症，选择适应证要慎重。
(5)经皮经肝胆囊镜(PTCCS)：Prccs能直视观察胆囊内病变，并能做活检病理学检查，定性诊断率高于其他检查方法，然而PTCCS有一定的创伤性，作为诊断方法已甚少应用，但胆囊息肉可行胆囊镜下息肉电切术，镜下观察绝大多数可区别良恶性，切除的标本行病理学检查。
(6)腹部血管造影：经股动脉捕管肝总动脉造影确定胆囊动脉位置后，做超选择性胆囊动脉造影，大多数早期与进展期胆囊癌能显示肿瘤浓染像，多数进展期胆囊癌有胆囊动脉的中断或狭窄像，区别早期和进展期以及定性诊断率较高。超选择性胆囊动脉造影大大提高了胆囊癌的诊断能力，但难度大，不易成功。目前CT、Mm影像学迅速发展，腹部血管造影诊断胆囊癌基本被CT血管造影和MR血管造影取代，操作简单，南末梢静脉注入造影剂，观察血管影像。主要是观察有无肿瘤侵犯血管，即动脉有无不规则狭窄像及门静脉、脾静脉有无狭窄、中断或压迫像，静脉系统异常容易判定，动脉轻度狭窄或小口径动脉异常变化诊断困难，因此捕捉动脉穿过肿瘤部位的影像非常重要。
梗阻性黄疸影像学诊断方法有哪些？各有何特点？
梗阻性黄疸的影像学诊断主要依靠超声( us)、CT、磁共振胰胆管成像( MRCP)与逆行胰胆管造影(ERCP)及经皮经肝胆管造影（PTC）。其诊断包括确定梗阻部位和梗阻原因两方面，特别是良恶性梗阻的鉴别诊断非常重要。胆管梗阻绝大多数有胆管扩张，根据梗阻部位不同可有不同的影像所见。最简单有效判定梗阻的方法是通过us检查。WIRCP对胆系疾病诊断有较高的敏感性、特异性和准确性，日前广泛应用c现阶段ERCP和vrc不单纯用于诊断，主要是在进行胆管引流减黄治疗时，通过造影诊断，ERCP方法尚可进行组织学诊断，对良恶性鉴别有价值。
(1)Us:对梗阻性黄疸可作为筛选性检查，以前文献报道其定位、定性诊断正确率分别为87.7%、59.6%。随着us设备的发展，技术水平的提高，目前诊断率已明显增高c LrS的直接所见是病变（结石或肿瘤）回声，对观察胆管壁的异常变化明显优于CT，对恶性胆管梗阻LTS常能发现腹主动脉旁或肝门部转移的淋巴结以及肝转移病灶。us间接所见是胆管扩张，肝外胆管直径≥8mm（沿胆管纵切扫查呈平行管征）提示胆管梗阻。胆囊大小多数能提示梗阻位置的高低，低位梗阻胆囊肿大，肝门部梗阻肝内胆管扩张，胆囊小，但胆囊大小受胆囊自身因素的影响，胆管扩张是判定梗阻的主要依据。由于Us扫查常受胃肠气体的影响不能充分显示胆管下段，对下部胆管病变诊断率较低。此外，部分胆管结石无声影，有时易漏诊。胆管癌多数呈强回声，有时易误诊为胆管结石。十二指肠乳头部肿瘤未侵犯胰腺或胆管时，US仅能发现胆管或胰管扩张。
(2)CT：文献报道CT对梗阻部位的正确诊断率为80%~97%，对梗阻原冈的正确诊断率为75%,一94%，优于us，主要是由于螺旋CT具有连续薄层扫描、三维重建等功能，其诊断正确率得到提高。CT检查不受胃肠气体的影响，能弥补Us对下部胆管病变诊断率低的不足。对胆管扩张较明显者CT容易确定梗阻位置，但对胆管扩张不明显者，特别是肝门部梗阻，CT平扫常无明显异常所见，此时判定梗阻不及us。由于胆管癌生长特征是沿胆管纵轴扩展，常无明显肿瘤影像，CT有时仅有胆管扩张的间接所见，难以做出定性诊断。胆管结石CT诊断率约为85%，直接所见为靶征和胰头区圆形钙化影，钙含量少的低密度结石诊断困难。胰腺癌CT诊断率约90%，与us、MRCP及ER-CP亦无明显差异。十二指肠乳头部病变CT诊断与us相同，通常仅能有胆管或胰管扩张间接所见，难以定性诊断。但有时可发现转移的淋巴结及肝转移病灶，有助于恶性疾病诊断，此意义与us相同。肝内胆管扩张较轻，而肝外胆管扩张相对明显多见于胆管良性梗阻，而胆管管径突然巾断，胆管扩张程度较重，肝内外胆管呈一致性扩张，肝内胆管扩张几乎达末稍胆管多为恶性梗阻。
(3) MRCP:能显示自然状态下的胰胆管解剖形态，据文献报道MRCP定位、定性准确率分别为100%和88.9%，对胆系结石的敏感性、特异性为91%和98%，对恶性胆管狭窄的敏感性、特异性为88.9%和86%。就影像学诊断角度而言，MRCP因无侵人性，且安全，叉不使用造影剂，目前基本取代ERRCP。但MRCP空间分辨率不及ERCP，三维重建图像有时有伪影，影响其真实性。此外MRCP不能取材组织学诊断，且无治疗作用而不及ERCPc
(4)ERCP与PTC：均属直接造影法，能清楚地显示胆管系统的X线解剖学。胆管梗阻诊断性ERCP有引起胆管感染的危险，仍作为禁忌。随着乳头括约肌切开、经内镜胆管引流等治疗手段的应用，在内镜治疗梗阻性黄疸时，影像学和胆管组织学诊断（胰胆管活检、刷检或乳头活检）对鉴别良恶性有重要价值，造影后行胆管引流术可防止胆管感染。诊断梗阻性黄疸首选经内镜途径，其次选择经皮途径，后者是在做胆管引流( PTBD)时造影，不采用诊断性PTC，因为容易并发胆汁性腹膜炎或胆管感染。直接胆管造影的病因诊断率优于Us和CT，能准确地判断梗阻位置，E RCP对胆管癌与胰腺癌的诊断率均在90%以上，通过PTBD造影对梗阻性黄疸定位、定性分别为92, 9%、85, 7%，笔者体会成功的胆管造影定位诊断率基本可达100%。应注意肝门部梗阻不论采用经口抑或经皮方法注造影剂都要慎重，要先抽吸胆汁，限制造影荆注入量以及造影剂内加入抗生索预防胆管感染。
胆囊隆起性病变分类及其病理学特征如何？
随着超声的普及应用，胆囊隆起性病变检出率增加，成为较常见的胆囊疾病。胆囊隆起性病变一般是指局限性隆起高度超过1 rmn，形态可呈有蒂，亚蒂或无蒂（广基）。胆囊隆起性病变分非肿瘤性或肿瘤性两类，最常见的是胆固醇息肉，其他隆起性病变相对少见。
(1)非肿瘤性病变
1)胆固醇息肉：息肉表面黄色、桑椹状，多半有较细的蒂，息肉上皮增生部位呈红色，呈表面光滑的结节状或分叶状，多数息肉直径< lOmm。在息肉的黏膜固有层中，有数量不等的含有胆固醇的泡沫细胞。息肉内泡沫细胞的相对数量根据病变而不同，并且胆固醇息肉随着时间的经过，组织形态常发生变化。有的学者对胆固醇息肉做了亚分类，息肉上皮成分占50%~75010的胆同醇息肉称为胆固醇息肉伴上皮增生，超过75%的称为增生性息肉伴胆同醇沉积，纤维性间质占50%以上者称为胆固醇息肉伴纤维化。
2)增生性息肉：是由胆囊黏膜增生形成的息肉，多数直径< 5mm．少数>IOnun，为多发性，形态呈乳头状或分叶状隆起，有时伴有胰胆管合流异常，胆囊壁肥厚。增生性息肉主要由增生的上皮成分所构成，分三型：固有上皮型，化生上皮型（幽门腺上皮，肠上皮等，呈黄白色颗粒状隆起）与混合型。增生性息肉无异型，但有时能误诊为腺瘤。
3)炎性息肉：息肉由炎症引起，炎细胞向问质浸润，结缔组织或血管增生为其特征。息肉直径通常< lOmm，形态呈广基底或亚蒂的不规整球状隆起，息肉常为多发，多数伴胆囊结石或胆囊壁增厚。
4)淋巴性息肉：多数合并慢性胆囊炎，胆囊黏膜内孤立性或集合性淋巴滤泡增生，滤泡常有肿大的胚发中心。形态呈光滑的半球状隆起，息肉多数为5mm大小，多发性，常见于胆囊颈部。
5)胆囊腺肌增生症：腺肌增生症中的局限型，主要发生于胆囊底，隆起高度<2mm，境界不很清楚，中心凹陷，黄白色。
6)纤维性息肉与假性息肉：纤维性息肉有较细的蒂，形态上与胆固醇息肉相似，有学者认为是胆固醇息肉的一个亚型。胆固醇息肉间质内无泡沫细胞时称为纤维性息肉。假性息肉内有胆囊肌层，是在胆囊颈部由结石引起的溃疡瘢痕收缩，黏膜至肌层的胆囊壁形成息肉样隆起，或波及胆囊壁全层的黄色肉芽肿样病变使胆囊壁瘢痕化，形成息肉样隆起。
(2)肿瘤性病变
1)腺瘤：胆囊腺瘤几乎都是管状腺瘤，外观发红，乳头状或蘑菇状，多数有蒂或亚蒂。从功能分化角度分四型：幽门腺型腺瘤、肠型腺瘤、固有上皮型腺瘤和乳头状腺瘤。有学者认为同有上皮型不是真性腺瘤，而是增生性息肉的固有上皮型，乳头状腺瘤相当组织异型度低的胆囊癌。
2)胆囊癌：早期胆囊癌呈隆起所见的有隆起型(I型)和表浅隆起型（Ⅱa型）。I型隆起高度）2mm，分隆起带蒂和广基底两种，前者隆起表面光滑，后者表面乳头状或结节状，褐色或黄褐色；Ⅱa型隆起高度< 2mm，表面乳头状、结节状、颗粒状或脑回状，颜色与广'基底I型相同。进展期胆囊癌呈隆起所见的有乳头型和结节型。胆囊恶性肿瘤组织学分类中，难度大的是癌的诊断标准，因为分化型管状腺癌，乳头腺癌及管状乳头腺癌既有低度异型，又有高度异型，对低度异型者组织学诊断困难。高龄者胆石病的特点及其治疗如何？
(1)高龄者胆石症的特点：高龄者的定义尚不统一，日本在急性胆管炎和胆囊炎的指南中将高龄者定为75岁。胆石病高龄者与非高龄者比较多数心、肺、肾等功能低下，有高血压、糖尿病、脑梗死或心肌梗死病史的人多，此外高龄者胆石病尚有以F特点。
1)结石部位：随着年龄的增长，胆管结石发生率增高。日本报道胆石病手术病例中，胆囊结石与胆管结石（包括伴随胆囊结石）在59岁以下分别为60%~79%和lO%—20qo；60~69岁分别为60%一67%和17%—39%；70岁以上为43%~67%和317e ~540/0。我国60岁以上老年人胆管结石发生率亦明显高于60岁以下者，高龄者胆管结石发生率高为其特征。
2)胆汁细菌：胆汁中的细菌是结石形成的重要因素，病人年龄越大，胆汁中细菌培养阳性率越高，59岁以下者< 30%。70岁以上者为50~700/c。乳头旁憩室细菌感染发生率高，高龄者常合并乳头旁憩室，加之十二指肠的动力紊乱和胆总管括约肌功能和解剖上的政变，成为胆石生成的原因之一。
3)临床经过：①无症状胆囊结石比例随着年龄增长而增加，在60～69岁患者中占9.8%，70—79岁占13. 7%，80岁以上占17. 6%；②无症状胆囊结石发生急性胆囊炎亦随年龄增长而增加，60岁以下为17. 9%，60～69岁为30c/o，70岁以上高龄者为50%，高龄者胆石病的症状、体征不典型，可以不发生胆绞痛，亦可无发热。约半数患者无反跳痛及肌紧张，甚至胆囊穿孔腹膜刺激征也轻微，容易发生误诊及漏诊；③高龄者胆石病发病急，容易重症化，胆管结石合并胆管炎时容易发展为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。
(2)高龄胆石病的治疗
1)胆囊结石：治疗的适应证是有症状的胆囊结石患者。腹腔镜下胆囊摘除( LC)或开腹手术是根治的方法，但老年人有其特殊性，要根据具体情况选择治疗方法。高龄者胆囊结石合并穿孔必须手术，伴有胆囊癌亦应采取积极的手术治疗。高龄者胆囊颈嵌顿结石与胆囊充满型结石非手术治疗效果差，首选胆囊切除，可根据适应证选择Lc或手术。胆囊结石伴急性胆囊炎70岁以上者紧急手术并发症和死亡率均较高，先行经皮经肝胆囊引流( PTGBD)待炎症消退，全身状态改善择期手术。如病人手术风险大，通过PTCBD途径经皮经肝胆囊镜（PTCCS）取石或碎石（激光、液电）清除结石。对不适宜胆囊切除的胆囊纯胆固醇结石病人可选择溶石（口服溶石剂或胆囊插管溶石），胆固醇结右亦可体外震波碎石( ESWL)治疗，但这两种方法治疗效果有限，又因老年人胆囊收缩功能差，即使结石消失也容易复发存在问题。尽管高龄者胆石病发病急，容易重症化，但因常伴有心肺等全身性疾病，胆囊切除手术并发症高，所以无症状胆囊结石如能除外合并胆囊癌，不必手术。
2)胆管结石：胆管结石无论是否伴有胆囊结石，经内镜乳头括约肌切开( EST)取石或机械碎石均作为首选方法，高龄者胆管结石更适合此方法。对不能清除的大结石还可采用经口胆管镜直视下激光碎石，不能经口途径或治疗不成功者，采用经皮经肝胆管镜(Ircs)下取石或碎石。伴胆囊结石者，EST治疗后如胆囊结石无症状不必采取积极的治疗，应随访观察。如有急性胆囊炎发作，采用前述的急性胆囊炎治疗方法，不做预防性胆囊切除。近年来外科开展腹腔镜下胆囊切除同时用胆管镜经胆囊管取胆管结石，达到一期治疗。80岁以上与79岁以下比较，LC比开腹手术损伤性小，并发症少，与EST比较急性胰腺炎并发症少，认为是一种安全有效的治疗方法，但此方法由于技术限制尚未普遍开展。高龄者肝内胆管结石较少见，有症状者采用Prcs途径碎石治疗。
非手术治疗胆囊结石主要有哪些方法？如何选择？
胆囊结石急性发作期主要是用抗生素等药物治疗或有手术指征者紧急外科手术。缓解期可针对病因治疗，腹腔镜下胆囊摘除术（公认是首选的治疗方法）或开腹手术胆囊切除是目前治疗胆囊结石的主要方法。但对不能耐受手术或不接受胆囊切除者，亦可考虑以下几种以清除结石为目的治疗方法，然而均存在结石复发的问题。无临床症状的安静胆石( silent stone)通常不必治疗。
(1)溶石疗法
1)间接溶石（经口溶石）：见经口溶石章节。
2)直接溶石：是指将导管插入胆囊内注溶石剂溶石的方法，有经皮和经口两种途径。对无钙化或轻度钙化的胆同醇结石直接溶石法有效，需要胆囊管通畅（胆囊管嵌顿结石，经皮途径亦难以溶解），结石溶解速度与结石大小或有无钙化有关，胆囊内的胆汁亦对溶石效果有影响。溶石效果用偏光显微镜、造影及超声观察。结石完全溶解后单发结石比多发结石复发率低口
经皮经肝胆囊穿刺置管溶石：留置引流管7天后注药。直接溶石剂有多种，欧美国家应用甘油单辛酸酯( mono-octanoin)及甲基叔丁醚( MTBE)较多，日本有报道使用GS-100。甘油单辛酸酯每lOOml能溶解11. 7g胆固醇，溶解胆固醇的速度慢，是MTBE的1/50，palmer报道343例中54%溶石有效，伴有腹痛、呕吐及腹泻等为67%，其中5%有消化道出血及急性胰腺炎等严重并发症。MTBE是醚的一种，每100ml能溶解20g胆固醇，沸点为55.2℃，常温下为液体，溶石速度是mono-c,ctanoin的50倍。以前的报道MTBE副作用较多，近年来有报道1 20例中96. 6%溶石有效，认为是安全有效的溶石剂。但该药气味较大，有刺激性，使用MTBE溶石尚未见损害胆囊黏膜。CS-100主要成分为含在柑橘类中低毒性的D-柠檬酸，具有与醚等有机溶剂大致相同的溶石效果，副作用较少。
经乳头胆囊插管溶石：ERC胆囊显影后，经十二指肠乳头将导丝通过胆囊管进入胆囊，推人引流管留置在胆囊内，另一端从鼻腔拉出。经导管注入溶石剂，本法插管操作难度大。
(2)体外震波碎石(ESWL)近年来ESWL在国内外广泛开展，对胆囊纯胆周醇结石疗效好，与溶石法并用能提高结石消失率，但纯胆固醇结石少，适应范围受到一定的限制。对于结石数3个以内，直径< 3cm，无钙化或轻度钙化的胆固醇结石，无或轻度胆囊炎，胆囊管通畅者适合ESWL。最佳适应证为单发结石，直径< 2cm，并符合上述其他条件c ESWL结石清除率15qc—74%，30%以上可引起度下出血、血尿、胆绞痛及转氨酶上升等轻度并发症。Janssen等报道ESWL胆囊结石完全排出后，每年复发率递增1. 9%一16. 6%，10年复发率约60. 2%。
(3)经皮经肝胆囊镜治疗此方法是在胆囊镜下取胆囊结石或碎石，之前需要建立胆囊镜插入通路，有一定的创伤性，窦道形战后方可捕人胆囊镜。胆囊充满结石，胆囊萎缩或畸形不适宜此方法。< 6mm的结石可直接取出，大结石需要激光或液电碎石。黑龙江省医院做300余例，碎石与结石的种类无关，结石清除率95%以上。
(4)其他方法：近年来北京大学第一医院普外科等外科有开展经腹胆囊小切口、用纤维胆管镜取胆囊结石，提出必须应用胆管镜，否则会有结石残余。认为此方法避免了胆囊切除所致胆管损伤等并发症。尚有中药排石、针刺排石、耳压排石等方法，由于受胆囊管和十二指肠乳头括约肌的影响较大，结石清除率小高，一亦有因结石进人胆总管导致结石嵌顿，引起急性胆管炎或胰腺炎之可能。
腹腔镜下胆囊摘除术有哪些禁忌证和并发症？并发症的原因如何？
1987年Mouret首先开展腹腔镜下胆囊摘除术(laparoscopicchoiecystec tomy，LC)，以后迅速在欧美普及，日本1990年开展LC，，现在我国LC技术已普及。对胆囊结石，LC与手术比较具有与开腹手术相同的疗效，创伤性小、不遗留手术癜痕、术后疼痛轻、恢复快以及住院时间短等优点，成为治疗胆囊结石的首选方法。但随着LC的普及，有关并发症的报道也逐渐增多。Scott报道1 2397例LC并发症为4%，死亡率为0.08%，与胆囊切除术大致相同。目前不仅胆囊摘除术，胆总管结石亦可在腹腔镜下同时取出。
(1)I．C的禁忌证：随着LC的技术成熟，方法改进，禁忌证亦发生变化，20世纪90年代初以下几项不适合LC治疗①有E腹部手术史；②急性胆囊炎、胆囊积脓③合并胆囊穿孔或怀疑穿孔；④胆囊管短或胆囊管走行异常；⑤Miri/zi综合征；⑥胆囊癌；⑦胆囊消化管瘘或胆囊胆管瘘；⑧妊娠。日本于1993年以后仅⑥、⑦、⑧项作为禁忌，其他项均非禁忌证。2003年禁忌证仅为胆囊癌或怀疑且日囊癌和胆囊胆管瘘，妊娠更改为相对禁忌证。不论是Lc开展初期抑或现在都要对全身状态进行评估，如能否耐受全身麻醉和气腹。
(2)LC的并发症
1)气腹与套管针并发症：Bruhl报道63485例诊断性腹腔镜中并发症1945例(2.5%)，死亡19例(0.029%)。气腹并发症中常见有皮下气肿，是因为腹压过大或套管插入处皮肤切口过小所致；偶尔气腹针穿人肠系膜引起肠系膜气肿，气腹针误穿入肠管或血管引起损伤；气腹压过大有时引起气胸，气胸亦有原因不明者。二氧化碳栓塞是致死性并发症，但很少见，这是由于气腹针误穿人血管直接注入二氧化碳所致c套管针穿刺可引起腹壁出血、肠管穿孔及血管损伤出血。为防止盲目插入气腹针引起的副损伤对有腹部手术史等怀疑有腹腔粘连时不使用气腹针，采用开放技术( open technique)，是在脐部小切口，插入Hasson套管，之后再插入光学镜，在观察腹腔内情况f进行气腹操作D
2)胆囊摘除并发症：'①肝损伤和肠管损伤：胆囊有炎症性粘连时，剥离胆囊容易损伤肝被膜；在邻近肠管处使用电刀容易烧伤肠管引起穿孔；②胆囊动脉出血：常由于处理胆囊管时切断胆囊动脉或剥离胆囊颈时切断胆囊动脉深支而引起；③肝动脉损伤：游离胆囊动脉距离其起始部太近时，有时损伤肝右动脉；④胆管损伤：胆管损伤发病率较高(0.3%~0.goio)，原因常见于把肝总管误认为胆囊管加以结扎或电刀损伤胆管；⑤术后胆汁漏和胆管狭窄：原因为处理胆囊管结扎线或钛夹脱落和术中损伤胆囊管或胆管；⑥胆管内残余结石：术巾胆囊结石落人胆管比开腹手术发生率高。
胆囊癌如何分型？有价值的诊断方法有哪些？
胆囊的解剖结构与消化管不同，无黏膜肌层或黏膜下层，黏膜层直接与肌层密接，与肌层邻接的浆膜下层血管丰富。此外，黏膜可下陷形成隐窝或称为罗阿窦( Rokitansky-Aschoff sinuS，RAS)进入到胆囊壁内达肌层或穿过肌层。早期胆囊癌是指癌的浸润深度在黏膜内或限于固有肌层内，包括达浆膜下层但局限在RAS内的癌。胆囊癌早期诊断困难，80%合并胆囊结石，20%有胆囊壁钙化。
早期胆囊癌大体分型分隆起型、平坦型和凹陷型， I型（隆起型）隆起高度> 2mm，又分两个亚型，lp型（有蒂隆起型）表面不整的结节状或乳头状带蒂的隆起，Is型（广基隆起型）乳头状或结节状。这两个亚型胆囊镜下均可见扩张的蛇行新生血管。Ⅱa型（表浅隆起型）隆起高度< 2mm。表面不整的乳头状、结节状、粗大颗粒状或脑回状隆起。胆囊镜下可见隆起处呈褐色一黄褐色，表面血管丰富，易出血。Ⅱb型（表浅平坦型）正常的黏膜结构消失，表面呈大小不等的颗粒状。Ⅲ型（凹陷型）在临床上基本无此型病例（图5-5）o
进展期胆囊癌大体分型分乳头型、结节型和平坦型，每型根据肿瘤生长方式又分为膨胀型和浸润型，共6个型。尚有分为乳头型、结节型、平坦型、充满型、肿块型和其他型6个型，前3型又区分为膨胀型和浸润型（图5-6）。
胆囊癌有价值的诊断方法：
(1)us:此项检查简便易行，是胆囊疚病首选的检查方法。早期胆囊癌鉴别良恶性困难，胆囊癌多为单发，病变呈均匀低同声，对直径> lOmm，广基底的病灶要注意胆囊癌的可能性。近些年来由于超声设备及检查手段的进步，体外超声检查亦能得到良好清晰的胆囊声像，能量多普勒( PDJ)、组织谐波显像法( THI)、超声造影(CE-US)可提高对胆囊癌诊断率。 PDI能显示病变部位及胆囊壁血流，对鉴别胆囊良恶性病变及判定血管浸润和进展程度有重要价值。THI方法提高了显像清晰度，能较好地显示胆囊底部病变，并能判定癌浸润深度。CE-US能较好地显示病变部位动态血流，能观察到肿瘤营养血管，多呈树枝状。病变部位更容易观察，提高胆囊痛的诊断率以及进展程度判定能力。但良性息肉、局限性炎症和隆起性胆囊癌造影后均可浓染，良恶性之鉴别仍有一定难度。
(2) CT和MRI:多层螺旋c T对胆囊癌的正确诊断率为80%以上，CT造影多数可见到早期肿瘤浓染像。 CT对胆囊癌向周围组织浸润，知肝脏、胆管、肝动脉、门静脉浸润的判定有重要价值。另外，胆囊癌伴有胆结石正确诊断率不超过65%，us和EUS检查可以因结石声影影响对胆囊壁隆起性病变的诊断，此时CT检查可弥补其不足。MRI由于扫描时间长，受呼吸影响，对于胆囊痛的诊断不及LiS和Crr。近年来由于3.OT MRI的开发应用，使胆囊的清晰度明显提高，尚能显示出罗阿窦( RAS)。对平坦浸润型胆囊癌和胆囊腺肌症有较高的鉴别诊断率，可达到与EUS同样的诊断结果，是区别胆囊肥厚性病变良恶性不可缺少的检查方法。，
(3)超声内镜(EUS)：EUS是在体腔内近距离检查病变，并且使用较高的超声波频率，比体外超声能更清楚地显示出病变结构及层次，容易确定癌浸润深度及邻近脏器浸润的情况，三好报道( 2005)EUS检查对胆囊癌诊断率为95_ 6%，判定浸润深度正确率为83. 8%。
(4)ERCP:日前诊断性ERCP明显减少，胆囊癌引起胆管梗阻可采用FRCP治疗。胆囊癌ERCP影像分型：I型（胆管浸润型）：肿瘤侵犯胆总管或肝总管，呈不整形狭窄或中断像。Ⅱ型（胆囊管梗阻+胆管压迫型）：以胆囊管阻塞处为中心肝外胆管弧形压迫像。Ⅲ型（胆囊管梗阻型）：胆囊管阻塞，胆囊不能显影，无胆管异常像。Ⅳ型（胆囊显影型）：显影的胆囊见壁不整的充盈缺损像，胆管像正常。Ⅲ型和Ⅳ型目前诊断主要依靠us、EUS或其他影像学检查，不必行ElRCP。胆囊癌侵犯胆管（I型）影像上与原发性胆管癌不能鉴别。
ERCP对胆囊癌的诊断率较低，确定诊断常常需要结合其他影像学检查。ERCP胆囊癌分型对胆囊癌向胆管浸润、判定手术切除性有一定的价值。
(5)其他：血管造影可判定血管浸润，主要用于术前判定手术切除性。胆囊癌常发生右肝动脉及门静脉浸润，血管造影有助于诊断。经皮经肝胆囊镜( PTCCS)，直视观察加活检组织学检查对胆囊癌的诊断是最准确的，但此种方法有一定的创伤性，使其用于诊断受到限制。随着无创伤影像学技术的飞速发展，单纯诊断性vrccs已明显减少。
胆囊扭转是如何产生的？其特点和诊断如何？
胆囊扭转是胆囊疾病急急腹症，比较少见。Wendle 1898年首次报道，至1991年欧美报道300余例，日本横山1 932年首次报道，至1993年日本报道250余例，国内报道较少。
(1)胆囊扭转发病原因：发病的基础必须是浮游胆囊(floaLing gallhladder)，浮游胆囊分A、B两型。A型：肝的脏面与胆囊之间两层腹膜形成系膜过长；B型：仅胆囊管在肝的脏面附着。浮游胆囊发生率尸检为8.1%，临床为11. 6%，浮游胆囊是发生本病的基本条件，但还要有其他诱因参与才能引起发病。老年人营养不良，瘦弱型体质等引起腹壁内脂肪组织减少，腹腔内压低下，是增加胆囊移动的原因。此外作为物理诱因，在腹腔内压突然变化，突然变换体位，在前屈位以体轴为中心做钟摆样运动，易引起胆囊扭转。本病在瘦弱型体质，老年性驼背中常见，支持上述观点。胆囊邻近脏器的蠕动，如十二指肠或肝曲横结肠的蠕动亦是容易引起胆囊扭转的诱因。本病高龄者女性多见，胆囊结石的合并率20%一24%，浮游胆囊合并胆囊结石者胆囊扭转发生率高c
(2)胆囊扭转的临床特征：①多发于无力型体质的老年女性；②急性发作的上腹痛；③腹部触及肿物；③无发热。
(3)胆囊扭转的超声所见：①胆囊明显肿大；②胆囊壁全周性肥厚；③胆囊位置异常；④胆囊内液体潴留，有时可见胆囊结石；⑤胆囊颈部肿瘤样回声。
(4)胆囊扭转的诊断：本病诊断困难，日本报道1 67例中仅5例术前正确诊断，大多数误诊为阑尾炎、胆囊炎、穿孔性腹膜炎。急性发作时因不能做胆囊造影或El-ICP，故诊断主要是依靠超声检查，对具有上述胆囊扭转临床特征的患者，临床医师要想到本病的可能。对非完全扭转的病例，在疼痛间歇期可做胆囊造影或ERCP变换体位观察能诊断浮游胆囊。近年来认为CT亦有诊断价值，CT见胆囊颈部皱襞样隆起突入腔内高度提示本病：相信MRCP对本病能有诊断作用，尚未见此方面的报道。胆囊扭转有引起胆囊坏死的危险，当怀疑本病时，应做胆囊切除术。
胆囊切除术后继发乳头括约肌运动功能障碍如何诊断和治疗？
胆囊切除术后出现胆管系统功能性或器质性异常引起上腹痛等症状称为胆囊切除术后综合征，包括器质性疾病如胆管狭窄，胆总管残余或再发结石，胆囊管残余结石，乳头炎和乳头括约肌功能障碍( SOD)等。胆囊切除术后SOD腹痛的原因是由于缓冲胆管压力的胆囊已被切除，乳头括约肌痉挛使胆管内压升高而引起。胆囊切除术后约l%的患者发生乳头括约肌痉挛，日本报道在胆囊切除术后综合征中SOD占13. 8%。临床症状为上腹部绞痛，或向腰背部、右肩胛放射，疼痛发作与进食无关，疼痛持续1O~ 30分钟，慢性疼痛有时可持续数小时。有时伴恶心、呕吐，无显性黄疸，通常亦无发热。少数患者发作后ALT、AST、AI．P或血淀粉酶轻度升高。
(1)诊断：首先要排除胆胰系统以外的疾病，如胃、十二指肠溃疡，阑尾炎，肠易激综合征和心绞痛等，此外要除外胆管系统器质性病变。SOD分3型，叉细分为胆管括约肌和胰管括约肌功能障碍两类，均有胆源性或胰源性腹痛。I型：1次以上肝功酶学异常，胆管扩张或胰管扩张，造影剂排出时间延长（胆管> 45 min，胰管>9min）。Ⅱ型：I型中1~2项。Ⅲ型：仅有胆源性或胰源性腹痛。胆管型和胰管型SOD有时可同时存在，以下检查对诊断有价值。
1)M-P试验(Murplune-Prostigmine test)：M-P试验是诱发乳头括约肌痉挛，使胆汁及胰液排出障碍。早晨空腹肌内注射盐酸吗啡lOmg和新斯的明1mg，注射前与注射后l小时、3小时及8小时采血，测转氨酶、胆红索、ALP和淀粉酶，注射后出现胆绞痛及以上化验任何一项增高4倍判定为阳性。此方法特异性和阳性率均较低，但检查方法简单，有一定的实用价值。
2)胆管扫描：使用9MTc -HIDA根据胆总管末端放射性核素活性，由时间活性曲线能得出活性高峰时间( Tmax)和衰减一半的时间( Tl/2)，乳头括约肌痉挛者Tmax和Tl/2都延迟，后者对其诊断的特异性高。本法对肝内外胆管梗阻、胆囊管残留过长、胆管狭窄的判定有用。
3)ERCP:见本书胆管运动功能检查章节。
4)经内镜导管法乳头括约肌压力测定：有水灌注性和非水灌注性两种测压导管用于压力测定，以下异常所见对SOD诊断有价值：①乳头括约肌基础压力升高(>40mmHg)；②收缩频率加快（>7次／分）；③逆行性收缩波增加(>50%)；④对缩胆囊素( CCK)的异常反应（注射CCK后乳头括约肌运动亢进）。
5)经内镜胆管内压测定：SOD患者可采用微型换能器留置法测胆管压力。在肌内注射盐酸吗啡0. 2mg/kg后，胆管内压上升伴腹痛，注射松弛剂后胆管内压下降，腹痛缓解。有上述异常所见者可诊断乳头括约肌痉挛。十二指肠的周期性运动与乳头运动及且日管内压关系密切，亦可采用双微型换能器留置法诊断。
6)超卢(us)：肌注利胆剂后us检查简便易行，有一定的诊断价值，详见本章胆管运动功能检查方法。
(2)治疗：SODI型或Ⅱ型采用乳头括约肌切开(FST)治疗，有效率约95%，但长期随访的病例尚少。Ⅲ型诊断困难，多数药物治疗。胰腺型SOD常需做胰管括约肌切开，疗效不及胆管型SOD。EST疗效不显著者，配合药物作为辅助性治疗。常用的药物为解痉剂、选择性肠道钙通道阻断剂或利胆剂。应注意EST治疗SOD胰腺炎并发症发生率高。
原发性硬化性胆管炎如何诊断？需与哪些疾病鉴别？
(I)原发性硬化性胆管炎(PSC)的病因和病理：1 924年由Delhet首次报道，本病临床上较少见，其原因尚不清楚。PSC可单独存在或与炎症性肠病等并存，其病理变化特征为肝外、肝内胆管进行性炎症性纤维性狭窄、梗阻，引起慢性肝内胆汁淤滞，最后发展为胆汁性肝硬化。病变常同时累及肝内外胆管，少数仅波及肝外或肝内胆管，其中肝外胆管占多数。组织学特征为胆管周围同心圆层状纤维化，肝内胆管纤维化发生在直径20pm左右的小叶间胆管形成阻塞性胆管炎。
(2)临床表现：PSC起病隐匿，早期可无症状，仅有血ALP升高，部分病人可有乏力和皮肤瘙痒；临床症状主要有进行性黄疸、上腹痛、体重减轻、发热等，腹痛通常为隐痛或胀痛。右上腹痛、间断性寒战、发热、黄疸之胆管炎症状在本病初期很少见。据统计初诊时有黄疸、肝大者约占40%，有脾大者占30%，有腹腔积液者少见。据国外报道PSC平均年龄39岁，诊断后平均生存11.9年。
(3)诊断：本病实验室检查无特异性，与通常不同程度的胆管梗阻相同，血ALP和1f—CT及胆汁酸升高，有黄疽者以直接胆红素增加为主。约45% IgM升高，抗中性粒细胞质抗体(ANAC) 80%阳性，70%有抗核抗体，抗平滑肌抗体等自身抗体阳性，但抗线粒体抗体( AMA)阴性。PSC肝活检组织学检查胆管周围同心圆层状纤维化（onion-skinrlbrosis）为其特征所见，但有时与慢性活动性肝炎或胆汁性肝硬化难以鉴别。腹腔镜肉跟所见与原发性胆汁性肝硬化( PBC)难以区别，诊断价值不大。Mayo Clifiic的PSC诊断标准为胆管造影典型的胆管系异常，血液生化检查AIP升高，超过正常值3倍持续6个月以上。既往有炎症性肠病或胆汁淤积病史有助于诊断，除外继发性硬化性胆管炎( ssc)。胆管方面检查应先行MRCP．必要时胆管造影。ERCP或经皮经肝胆管造影(PTC)在PSC有特征性所见，即肝外或肝内或肝内外胆管不规则多发性狭窄，狭窄段短(1~2cm)，其间非狭窄部胆管径正常，胆管呈串珠状所见(headedappearance)和肝内胆管呈枯树枝状的弥漫性狭窄像为其特征。
(4)鉴别诊断：①PSC:患者为中年女性时要与PBC鉴别，两者均可有 γ-GT和ALP显著升高，胆管造影PBC肝内外胆管正常基本可除外PSC，肝活检组织学上有典型的慢性非化脓性破坏性胆管炎( CNSDC)所见是PBC的特征。此外，PBC 900/0以上抗线粒体抗体阳性，而PSC为阴性亦有助于鉴别；②ssc: ssc临床上并非少见，亦需要与PSC鉴别，常见的原因有肝外或肝内胆管结石、胆管手术、肝外伤、先天性胆管异常、肝动脉栓塞或肝动脉化疗等，亦有将慢性胰腺炎引起胆总管狭窄或其他胆管良性狭窄列入ssc范畴，PSC与ssc两者之鉴别主要是依靠胆管造影，ssc具有上述病因，胆管狭窄多数呈单发性，与PSC不同；③胆管癌：PSC典型的胆管造影异常所见与胆管癌容易鉴别，但PSC后期合并胆管癌时诊断较困难，造影有胆管明显扩张和充盈缺损像提示合并胆管癌，但主要依靠组织学诊断；⑨自身免疫性肝炎：PSC有胆道酶升高，自身抗体阳性，与自身免疫性肝炎有相同之处，鉴别主要依靠胆管影像学检查，但小儿患者初期胆管无明显异常，与自身免疫性肝炎鉴别较困难。
十二指肠乳头旁憩室与胆石症有何关系？
十二指肠憩室多发生在降部，其中邻近十二指肠乳头的憩室发生率最高。乳头旁憩室（juxtapapillary diverticulum，JPD）的定义各家报道不统一，多数认为位于十二指肠主乳头开口2cn]以内的憩室为十二指肠乳头旁憩室，大多数憩室位于主乳头的口侧端，其次为乳头在憩室内，I肛侧端少见。主乳头的口侧由于有胆总管、胰管及血管等通过，成为先天性薄弱部位，亦有认为背侧胰和腹侧胰的融合部成为薄弱部位，是JPD好发的原因。
野田等根据JPD与主乳头的关系，将其分为4型，见图5．70 A型：憩室离开主乳头；B型：憩室邻近主乳头；C型：主乳头位于憩室缘；D型：主乳头完全位于憩室内。A型占33. 7%，B型32. 1%，C型26. 2%，D型8%。JPD多数无症状，少数病例可出现憩室炎、出血或穿孔，但与其他部位憩室不同的是可发生胆管炎或胰腺炎，即JPD与胆胰疾病相关。1 934年IJemmel报道由JPD引起的黄疸、发热或腹痛的病例，以后命名为Lemmel综合征，其机制是由大憩室机械性压迫胆管或胰管引起胆管炎或胰腺炎，Le mmel综合征少见。一般认为憩室大于lOmm者容易引起胆胰疾病，胆管结石发生与JPD大小有相关性，憩室越大胆总管结石发生率越高。JPD影响Odd,括约肌的功能，由于进食等使憩室张力增加时，憩室压迫胆管或胰管，引起胆汁及胰液排出不畅，同时使乳头解剖学位置变形，不能发挥正常的括约肌功能。有憩室者Oddi括约肌压力下降，促使十二指肠内容物向胆管内逆流，此外，憩室容易引起胆管扩张，胆管内胆汁淤滞，继发胆管感染。仅有胆囊结石，胆管正常伴JPD和无JPD者比较，前者胆管胆汁细菌阳性率明显增加，说明有JPD者容易发生逆行性胆管感染。由于逆行感染在胆管内肠道细菌产生的|B一葡萄糖醛酸酶将结合型胆红素分解为游离型胆红素和葡萄糖醛酸，前者与钙结合，容易形成胆红素结石。临床上胆石症特别是胆管结石者中JPD较多，JPD合并胆石症13. 3%一46. 8%，其中合并胆管结石者明显高于胆囊结石。胆总管结石手术后，未同时切除憩室的病例结石再发率达31. 9%~87. 5%，与对照组比较有显著性差异，胆总管结石有JPD者经内镜取石后结石复发率也高于不伴JPD者。JPD亦是胆总管结石发生急性化脓性胆管炎的危险因素之一，
十二指肠乳头主要有哪些疾病或异常所见？内镜诊断价值如何？
十二指肠乳头在十二指肠降部向腔内突出，胆胰管贯穿十二指肠壁至主乳头部开口处，主乳头由乳头部十二指肠黏膜、乳头部胆管、胰管和共同管构成。位于十二指肠降部的内侧，距幽门平均76mm，形态与大小虽有个体差异，通常大小在lOmm以内。内镜下乳头的异常所见有乳头肿大、发红、糜烂、溃疡、肿瘤、开口部开大及开口部异常排泄物等，副乳头有异常病变少见。
(1)非肿瘤性良性乳头疾病或异常所见
1)十二指肠乳头炎：急性乳头炎内镜下乳头肿大（充血、水肿），开口处糜烂，常伴胆管结石。偶见肿大的乳头表面糜烂或溃疡似乳头癌，但组织学检查与近期复查容易鉴别。慢性乳头炎纤维组织等增生引起乳头狭窄，乳头括约肌切开(EST)后活检组织学检查与乳头癌不难鉴别。
2)乳头肿大：结石嵌顿在乳头时内镜下可见乳头和黏膜纵皱襞肿大，色泽正常，表面光滑呈紧满感，可近似球形，乳头开口被挤压至后下方。乳头表面黏膜变薄有透明感，容易与肿瘤鉴别，特别是用针状切开刀在肿大的乳头表面切开或经乳头开口切开，结石可以涌出或露出。胆总管显著扩张直至末端时可见纵皱襞肿大、隆起，触之质地软，乳头开口处正常，此所见便于EST和取石。
3)乳头开口开大：内镜下见开口部裂伤、开大，是结石自然排出后的所见，有时似曾做过乳头切开。开口部开大伴黏液样物质流出常见于胰管内乳头状黏液性肿瘤，ERCP检查有特征性所见。
4)胆总管十二指肠瘘：通常为结石压迫胆管坏死所致，在纵皱襞处形成异常开口，结石可经瘘口挤出。经瘘口能插人ER-CP导管，有胆管结石时，在切开范围允许的条件下，可直接经瘘口切开，或经乳头开口做ESTo
5)开口部异常排泄物：开口部血性液流出见于胆管肿瘤或其他原因引起的胆管出血。胆管癌或邻近肿瘤（肝癌、胆囊癌）及转移淋巴结侵犯胆管是晟常见的原因。见到脓性胆汁、胆砂或黏液样、胶胨状物质流出分别提示胆管感染、胆管结石和胰管或胆管乳头状黏液性肿瘤。
(2)乳头部肿瘤
1)良性肿瘤：与恶性肿瘤相比很少见，有起源于上皮性和非上皮性的肿瘤。
上皮性肿瘤：乳头状瘤有时可发生在共同管（乏特壶腹）部，通常肿瘤细胞无异型，伴有异型时组织学与乳头癌鉴别网难；腺瘤是与胃腺瘤类似的病变，内镜下乳头肿大，开口处为中心表面呈粗颗粒状、灰白色调、质地软的肿瘤像。组织结构与乳头部高分化腺癌相似，两者之鉴别较困难。腺瘤和癌关系密切，有时腺瘤和癌同时存在，活检诊断腺瘤要慎重。
非上皮性肿瘤：更少见，有腺肌增生症样病变、纤维瘤及旁神经节瘤等。内镜下乳头旁神经节瘤表面覆盖正常的黏膜，中央有地图状凹陷的糜烂面。纤维瘤及旁神经节瘤属黏膜下肿瘤，活检不易取到肿瘤组织，与乳头癌和腺瘤鉴别困难。乳头部位的旁神经节瘤与发生在其他部位的不同，部分病例为恶性，可出现转移。
2)乳头恶性肿瘤：有乳头癌、类癌、恶性淋巴瘤等，乳头癌最常见。
乳头癌：乳头肿大，隆起的表面或溃疡形态不整，触之质地较硬、易出血。乳头癌中露出肿瘤型最常见，以乳头开口处为中心见不规则隆起或整个乳头呈肿瘤外观，质地较硬，以上所见内镜容易诊断。非露出肿瘤型通常仅见乳头肿大，形态上与乳头良性肿瘤不能鉴别，活检难以取到肿瘤组织，诊断困难，乳头癌的诊断详见有关章节。
十二指肠乳头炎如何诊断？乳头狭窄与乳头括约肌痉挛如何区别？
十二指肠主乳头位于胆管和胰管在十二指肠开口的部位，十二指肠乳头病变与胆管和胰腺疾病关系密切。
十二指肠乳头炎多半为继发性，原发性乳头炎少见。常由于胆管结石和胆管感染引起，也可困十二指肠降部炎症、溃疡引起，胰腺炎等波及乳头，术中器械探查或经内镜乳头插管等操作亦可损伤乳头。急性乳头炎内镜下乳头肿大、充血、水肿、糜烂，组织学以白细胞浸润为主，随着炎症消退可以治愈，属可逆性病变。慢性乳头炎有淋巴细胞浸润，瘢痕性纤维组织增生以及腺管增生，引起乳头狭窄。乳头炎可引起胆管或胰管阻塞，临床表现为急性或间断性右上腹或上腹部绞痛以及黄疸或发热。腹痛向右肩背部放散，有时伴恶心、呕吐，少数有血淀粉酶升高等胰腺炎所见，其临床症状与胆管结石的症状难以区别。有时乳头炎者常仅表现为梗阻性黄疽，无其他症状，与肿瘤引起的梗阻相似。
慢性乳头炎主要病理变化为乳头狭窄，诊断较困难，首先要除外乳头部肿瘤，其次要与乳头括约肌功能障碍( SOD)鉴别。乳头狭窄（器质性）与SOD（功能性）虽均属乳头括约肌运动功能紊乱，但两者发病原因不同，应加以区别。
乳头疾病内镜所见加直视下活检诊断价值最大，但乳头炎并不一定都有乳头肿大等所见，而且内镜所见与活检组织学所见有时可能并非一致，特别是慢性乳头炎内镜下可无明显异常，在乳头表面活检意义不大。此外，有胆管扩张而无胆管结石者要注意与非露出型乳头癌鉴别，上述情况在乳头括约肌切开( EST)后活检有助子诊断。慢性乳头炎乳头开口小，导管插入困难，ER-CP后立位观察乳头括约肌运动消失，乳头测压时括约肌基础压力升高，对药物和激素松弛作用无反应。胆囊切除术后继发SOD比原发性SOD多见，临床症状与慢性乳头炎有相似之处，有胆管扩张，但无显性黄疽。ERCP向胆管注人造影剂时出现疼痛，且有再现性，此点对ERCP诊断SOD的价值最大，其他如胆总管或胰管扩张，胆管或胰管造影剂排出延迟亦可见于乳头狭窄者。经内镜乳头括约肌压力测定是鉴别乳头狭窄和SOD的重要检查方法，SOD者除基础压力升高外，尚有收缩频率加快，逆行性收缩波增加，对缩胆囊素( CCK)有异常反应等有别于乳头狭窄。其他对SOD的诊断方法见本章节胆管运动功能检查方法题。
胆囊切除术后继发SOD治疗方法与乳头狭窄大致相同，EST治疗效果较好。
十二指肠乳头癌的大体分型有哪些？如何诊断?
十二指肠乳头癌通常称为壶腹癌，但十二指肠乳头部不仅有胰胆管汇合的共同管（乏特壶腹），还包括胆管和胰管末端被奥狄括约肌包绕的部分以及乳头部的十二指肠黏膜。此外，形成乏特壶腹者为60eroH80%，其长度多数为5mm以下，此部位成为膨大者较少，有学者认为将共同管称为乏特壶腹不恰当凸共同管以外的胆管和胰管末端在乳头部，因此癌肿起源于共同管、胆管和胰管末端以及乳头部十二指肠黏膜均应属十二指肠乳头区域。十二指肠乳头区域发生的癌严格上应该区分其起源，但这4部分之间的位置关系非常紧密，统称为十二指肠乳头癌，乳头癌组织学上与胆管癌和胰腺癌本质上无差异。
(1)乳头癌大体分型：根据日本胆管癌分类乳头癌大体分4型：①肿瘤型：a．非露出肿瘤型；b．露出肿瘤型；②混合型：a．肿瘤溃疡型；b．溃疡肿瘤型；③溃疡型；④特殊型：a．正常型.b．息肉型；c．其他。上述分型中露出肿瘤型和混合型最常见，其次为溃疡型，其他类型少见。在共同管、胆管和胰管末端发生的早期癌，乳头表面无异常所见，多属正常型。日本学者认为癌组织未越过Oddi括约肌，其肿瘤直径小于10mm，无转移者为早期乳头癌。
(2)临床表现：十二指肠乳头癌由于其发生位置的解剖学特殊性，容易较早的出现临床症状，与胰头癌和胆管癌相比，能较早的发现，切除率高。临床症状中首发症状主要为黄疸，绝大多数黄疸为进行性，少数黄疸呈波动性，极少数可一度完全消退。黄疸呈波动性与癌肿坏死脱落无关，主要与逆行性胆管感染、胆管梗阻引起胆管内压显著升高有关。又与乳头水肿消失以及肿瘤间歇性压迫有关。少数病例黄疸出现迟或无黄疸，主要与乳头癌发育方式及生长的形态有关。乳头癌患者常有乏力、腹胀、食欲不振与体重减轻，部分患者有发热（逆行胆管感染）与腹痛，少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎表现。
(3)诊断：乳头癌的诊断包括定性诊断和进展度的判定两方面，内镜所见加直视下活检对乳头癌的定性诊断价值最大。非露出肿瘤型与正常型诊断困难，在乳头括约肌切开( EST)后进行活检有诊断意义。经内镜活检有时不能确定诊断或其结果与病变不一致，主要原因为取材小、未取到癌组织以及乳头癌中高分化腺癌多，有时高分化管状腺癌与乳头状腺癌呈假阴性。此外，高分化腺癌与有异型的腺瘤组织结构相似难以鉴别，常需要多次活检。
肿瘤型乳头癌胰腺浸润或淋巴结转移少，预后较好。混合型与溃疡型向十二指肠和胰腺浸润以及淋巴结转移发生率高，预后不良。根据内镜所见大致能提示病变进展程度，但需辅助其他检查。逆行胰胆管造影( ERCP)可判定是否有胰胆管浸润，造影可见扩张的胆管或胰管末端有充盈缺损像为其特征。MRCP对胰胆管浸润的判定与直接造影法大致相同，但MRCP不能观察到乳头部，可作为筛选性检查c超声内镜( EUS)对乳头癌诊断及进展度的判定均有较大的价值。EUS对T分期正确诊断率为62% ~90%．对侵犯胆管和胰管正确诊断率分别为88%和90%，对有胰腺浸润和十二指肠浸润正确诊断率96%~100%，亦有报道59%—75%。EUS水囊法有时观察十二指肠固有肌层用难，此外，对早期癌的诊断仍有难度。管腔内超声(IDUS)对乳头癌进展度判定正确率为85. 5%，对侵犯胰胆管正确诊断率为90%。超声和CT能发现远隔转移，所属淋巴结肿大，螺旋CT可显示血管及胰十二指肠浸润，有判定局部进展度的价值。
急性梗阻化脓性胆管炎的病因和临床症状有哪些？如何早期诊断？
1877年Chucot报道各种原因导致的胆管梗阻（主要是胆石症）和胆管内脓性液潴留引起上腹痛、黄疸及发热之症状，以后被称为Charcot三联征。1959年Chucot又提出在急性胆管炎中，三联征以外伴神志改变、休克称为Reynolds五联征，是典型的急性梗阻化脓性胆管炎( AOSC)的表现，需紧急胆管减压治疗。我国外科将AOSC命名为重症急性胆管炎(ACST)。
AOSC的病因为由结石或肿瘤引起胆管梗阻，继发胆管感染，亦有医源性所致。胆管内压上升超过25crnHz0时，细菌或内毒素通过胆管静脉逆流（cholangio-venous reflux）或胆管淋巴管逆流( cholangio-lymphatics reflux)进入肝静脉或淋巴管引起菌血症，这种状态持续还可出现肝脓肿。发生AOSC的主要病理基础为胆管梗阻和脓性胆汁，但未必都与临床症状相平行。如有时出现Reynolds五联征，胆汁却并非脓性，或有脓性胆汁，但临床症状反而相对轻微。AOSC疾病的程度除与胆管压力升高程度有关，尚与患者的年龄、营养状态，是否伴有肝硬化、糖尿病、肾功能不全及心肺功能低下等有关。
胆总管结石Charcot三联征和Reynolds五联征的症状并不一定同时存在。日本胆管外科研究会统计全国AOSC中，黄疸95. 1%，发热、寒战87. 7%，上腹痛84.5%，休克42. 8%，意识障碍37.7%，其中Charcot三联征占80010以上，有休克，意识障碍为50%以下。出现Reynolds五联症时常容易合并DIC和多器官功能障碍综台征( MODS)，病死率很高。因此在休克和意识变化出现前的早期阶段做出诊断非常重要o AOSC患者炎症反应明显，表现为血白细胞显著增加，血胆红素、胆道酶( GCT、ALP)升高，这是诊断胆管梗阻的重要依据之一。影像学检查缺乏特异性，通常可发现结石和胆管扩张提示胆管梗阻的存在，但少数情况微小结石影像学检查难以发现，或胆管扩张不明显要注意。血小板减少，BUN和血肌酐升高，或血液内毒素试验阳性对诊断有价值。有时胆管结石可引起急性胆源性胰腺炎，血淀粉酶、脂肪酶显著升高。对于有Charcot{联征，特别是寒战、高热，腹痛明显，辅助检查提示有胆管梗阻要及早行经内镜胆管引流治疗，根据情况亦可采用经皮经肝胆管引流，进行胆管减压处置，比手术安全，治疗的同时尚能取胆汁观察其性状和细菌培养，进一步明确诊断。
治疗急性梗阻化脓性胆管炎的非手术胆管减压法有哪些？应注意哪些问题？
急性梗阻化脓性胆管炎( AOSC)主要是由结石（肿瘤引起者为少数）引起胆管梗阻，胆管感染，因胆管内压上升，细菌或内毒素通过胆管逆流人肝静脉或淋巴道引起菌血症，常易合井DIC和MODS，为消化系统疾病急症，如不及时处置病死率很高。以前治疗AOSC主要是通过外科胆囊造瘘或T型管减压引流，随着治疗ERCP技术的广泛开展，内镜治疗已作为首选方法。具有操作简便、无创伤和见效快的优点，降低了急诊手术死亡率，常用的非手术胆管减压法有以下几种。
<1)经内镜乳头括约肌切开(EST)：AOSC的病因为胆总管结石者首选EST，不仅能迅速清除感染的胆汁，尚可同时取出结石，消除病因。EST后，用导管等器械松动胆管结石，大量脓性胆汁会流出，在患者状态允许时，可直接清除结石。取石时要先尽量抽吸胆汁，减压后注入少量造影剂后进行取石。结石嵌顿在壶腹部时用针状切开刀行乳头开窗术，结石会随脓性胆汁自然涌出，梗阻解除，引流通畅，结石清除后也要留置鼻胆引流管。如病人状态不佳，抽吸胆汁确定诊断后直接留置鼻胆引流管，保持胆汁引流通畅，原发病择期内镜处置。
(2)鼻胆管引流(NBD)：结石引起AOSC不论内镜处置是否消除病因（如取出结石）均要行NBD。特别是AOSC患者状态差以及有出血倾向不适宜EST取石者，NBD能清除脓性胆汁，防止结石再嵌顿。肿瘤引起AOSC，多半为医源性（治疗性ER-CP后），少数见于胆管癌和乳头癌。NBD感染胆汁清除后，冉继续内镜减黄治疗，以免引流管短期内阻塞。对中下部胆管梗阻NBD效果好，单纯胆管减压留置引流管通常不必行EST，导管插入胆管后尽量抽吸胆汁，不使用造影剂，避免使胆管内压上升，加重菌血症。插入引流管后很容易抽出胆汁，提示引流管位置良好。肝门部梗阻NBD前要根据Us或MRCP影像学检查结果以及是否做过非手术引流减黄治疗综合判定，通常应将引流管前端留置在扩张重的肝内胆管处。NBD引流管长，脓性胆汁黏稠，影响胆汁流出。如引流不畅应用加人抗生素的生理盐水反复冲洗引流管，保持其引流通畅。每次注入的液体要保证能抽}H，否则会增加胆管压力。肝门部梗阻冲洗引流管要注意，每次注人液体要少，否则压力过高使感染的胆汁进入非引流侧胆管可加重胆管感染。
(3)经皮经肝胆管引流(PTBD)：对结石引起AOSC患者呼吸、循环功能不好，经内镜途径处置危险性大以及肝门部胆管梗阻或毕Ⅱ式胃大部切除术后适合超声引导下PTBD。有肝内胆内胆管扩张是PTBD的必要条件，肝内胆管无明显扩张者PTBD不易成功。穿刺成功后注入少量造影剂，能观察到胆管走行即可，避免增加胆管内压。应注意感染的胆汁有时可沿穿刺针道人血，引起一过性症状加重，us引导下穿刺针要避开血管，对肝门部胆管梗阻，必要时可左右肝管各插入一根引流管，通常有左右肝管离断先引流胆管扩张最重的一侧，引流观察期间确认感染胆汁已被清除，仍有发热症状，再考虑做对侧胆管引流c肝门部梗阻导丝不能越过梗阻部位，无法行内外引流时，留置引流管容易脱出，使用猪尾形引流管能防止其移位。
(4)经皮经肝胆囊置管引流（PTGBD）对于低位胆管梗阻肝内胆管扩张不明显，又不适宜经内镜治疗，胆囊明显肿大，可行PTGBD。在超声引导下经皮经肝穿刺胆囊，留置引流管，置管前先抽吸胆汁，胆囊压力降低后再沿导丝插入引流管，避免插引流管时胆汁外渗引起剧烈腹痛。应注意做PTGBD前要除外胆囊管阻塞引起的胆囊肿大。
(5)经内镜胆管内引流(EBD)：内镜治疗梗阻性黄疽使用lOFr或11. 5Fr内引流管直径相对大，引流管短，胆汁流人十二指肠速度快，减黄效果好而认为优于PTBD。有报道EBD用于治疗因结石和肿瘤（中下部胆管梗阻）引起AOSC者，但含有大量细菌脓性胆汁黏稠，短期内容易阻塞引流管，症状再现为其不足，现已被NBD或PTBD取代。
哪些胆总管结石适合经内镜机械碎石术？影响结石清除的因素有哪些？
1973年开展乳头括约肌切开术( EST)治疗胆总管结石，EST后用取石篮或气囊导管清除结石，结石清除率为80%一90%。1982年Demling等首次报道经内镜机械性碎石(endoscop-jc mechanic bthotrjpsy，EML)，弥补EST治疗胆总管结石受结石大小等因素限制的不足之处，使非手术治疗胆总管结石有了重大进展。EST后将碎石篮插入胆管，套住结石后旋转手柄旋轮将结石破碎，目前EML仍是治疗胆总管结石最实用的方法。
(1)EML适应证：①胆总管结石>1.5cm；②乳头小且纵皱裂叉短等使其切开受限，③伴有胆管狭窄等通过单纯EST不能清除的结石。
(2)影响结石清除的因素
1)结石大小：EST治疗胆总管结石与结石横径（最小径）密切相关，即结石能否通过胆管和乳头切开部位取决于其横径而不是纵径。碎石则要求碎石篮能套住结石，结石过大，超过碎石篮套石的范围时，无法碎石。结石横径< 30mm且伴有胆总管扩张者碎石通常口丁获得成功。
2)切开范围：切开范围小，EST难以清除结石，少数患者乳头小而纵皱襞叉短或无纵皱襞，或乳头位于憩室内（多数情况并不影响切开）等盲目大切开会招致肠穿孔，使括约肌切开范围受限。括约肌切开大小通常对FJML操作影响不大，即使小切开碎石器亦能通过，但切开范围小，碎石后清除结石困难。近年来用乳头气囊扩张或成形术解决切开受限的问题，但要注意扩张乳头时，使用扩张气囊的直径与胆总管扩张的程度要相适应，此外气囊扩张胰腺炎并发症发生率高。
3)结石与胆管壁的间隙：结石与胆管壁之间是否有间隙决定套石的成败，结石与胆管壁密接时，无论结石大小均影响碎石篮张开而无法套住结石。
4)结石的数量和硬度：结石过多充满管腔（充满型），又有大结石需要碎石者，因碎石篮无法张开，需先用取石篮清除胆总管下端的结石，胆管有可操作空间后，再行碎石，结石过多需要多次操作才能将结石清除。造影上形态不整的结石质软，椭圆形边缘光滑的较硬，少数结石坚硬超出碎石篮牵引力，不能破碎结石，笔者遇过3例质地坚硬的大结石，其中2例碎石篮操作端保护性断裂，当时尚未开发出镜外碎石装置，患者带着碎石篮急诊外科手术。取出的结石在日本做成分检测，胆固醇含量占95%以上。
5)结石的位置：胆总管的结石绝大多数能，卜下移动，插入碎石器或在结石下方张开阿篮以及注入造影剂等操作不当将结石推移到肝总管顶端甚至进入肝内胆管，或少数原位于此部位的结石，碎石篮套石困难，常需借助气囊导管将结石拉人胆总管再套石。
6)胆管直径和胆管壁异常：EST清除胆管结石与胆管末端径（距乳头10mm处的胆总管直径）相关，其末端径越大越有利于结石的清除，胆总管扩张至乳头处，即呈圆柱状扩张者，大的结石用网篮亦可取出。肝外胆管扩张而下段狭窄，多半因胆管壁炎性纤维化，失去弹性，用取石篮等清除结石困难。胆总管过度扩张，EML后亦影响小结石清除，小的结石网篮难以套石，此时气囊导管几乎无作用，用COOK公司8线螺旋式取石篮有利于清除小碎结石。胆管炎性狭窄和继发性硬化性胆管炎，EML后清除结石困难，需尽量将结石碎至最小。
梗阻性黄疸主要见于哪些疾病？有何临床特点？
梗阻性黄疸主要见于胆总管结石、胆管癌、胰腺癌及十二指肠乳头癌，占90%以上。其次为肝癌和胆管旁转移癌。其他如由结石、手术、慢性胰腺炎所致胆管良性狭窄、十二指肠乳头炎性狭窄、先天性胆总管囊肿、胆囊癌等相对少见。近年来随着肝移植病例数量增加及腹腔镜普及开展，良性胆管狭窄的病例亦明显增加。其他少见的原因尚有Mirizzi综合征、胆管蛔虫、原发性硬化性胆管炎、原发胆管良性狭窄、Lemmel综合征与胆管良性肿瘤。
胆总管结石约半数伴胆囊结石，50岁以上者多见，胆总管结石多数原发于胆管，少数来自胆囊。典型的胆总管结石有腹痛、发热与黄疸症状，称为ChucoL三联症，是胆总管结石的特征，但不是所有胆总管结石都具有C harcot三联症。特别是老年人，有时症状不典型容易延误诊断，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，可伴有意识和血压的变化（Reynolds五联症）o胆总管结石与胆囊结石不同，几乎都有上腹部绞痛，发作时常伴恶心与呕吐，呕吐后腹痛不缓解有别于胃源性腹痛。黄疸常发生在胆绞痛数小时之后，黄疸可消退，再现，反复发作。少数病例在反复剧烈腹痛后，结石可经十二指肠乳头排出，腹痛突然消失伴黄疸等临床症状改善提示结石从乳头自然排出。胆总管结石腹痛为阵发性，通常持续时间不超过3小时，持续6小时以上常提示急性胰腺炎等合并症之可能性。
胆胰肿瘤出现黄疽时多半仅有腹胀，伴体重减轻，但有些早期癌以黄疸为首发症状，体重减轻可不明显。一般无腹痛，部分患者有上腹痛，多为隐痛，腹痛较重伴腰背痛部者主要为胰头部肿瘤阻塞主胰管引起阻塞性胰腺炎，此时腹痛为间断性，常与进食有关，肿瘤波及胰体部压迫或浸润后腹膜神经丛时，疼痛呈持续性。病人平卧位疼痛加重，坐位或前屈位疼痛减轻。通常无发热，伴有发热提示继发胆管感染，主要见于乳头癌与胆管癌。胆胰肿瘤黄疽绝大多数呈进行性加深，少数胆管癌与十二指肠乳头癌黄疸可一度减轻或消退。梗阻性黄疸恶心、厌油症状多数不显著有别于急性肝炎。通常梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸两者之间通过超声和其他影像学检查不难鉴别，绝大多数梗阻性黄疸有胆管扩张，但少数梗阻性黄疸胆管扩张不明显或无胆管扩张，容易误诊为肝细胞性黄疸，应加以注意。
肝移植术后和腹腔镜胆囊切除术后并发胆管狭窄，因有手术史容易诊断，临床特点详见胆管良性狭窄题。
梗阻性黄疸实验室检查直接胆红素增高为主，1r一谷氨酰转肽酶( γ-CT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆固醇增高，转氨酶(ALT、AST)轻度升高，通常<300U/L，）500 U/L者少见。仅根据实验室检肖不能与肝细胞性黄疸中肝内胆汁淤积性黄疸相鉴别。
非手术减黄治疗梗阻性黄疸主要有哪些方法？各有何特点？
梗阻性黄疽( obstructive jaundice．OJ)非手术减黄疗法主要是对不能手术切除的恶性梗阻性黄疸（MO）和少数良性胆管梗阻进行胆管引流治疗，后者主要是对胆管手术后胆管损伤、肝移植术后胆管狭窄减黄治疗，同时引流管对胆管狭窄有持续扩张的治疗作用。此外，对胆管结石内镜不能取出又有手术危险者短期减黄治疗。有经口和经皮两种途径，分内引流和外引流，前者属生理性引流，成功的内引流可代替胆肠吻合术，据文献报道非手术胆管引流治疗恶性梗阻的生存期与手术减黄大致相同。
(1)经内镜途径
1)胆管内引流术(EBD)：内镜下乳头小切开后，导丝越过梗阻部位，将引流管插入胆管越过梗阻部位留置。目前使用的引流管有直管带侧翼型、圣诞树型及双猪尾型，外径7Fr~11. 5Fr，根据胆管狭窄和胆管扩张的情况选择不同直径的引流管。引流管长度的选择主要是根据梗阻部位与乳头之距离而定。插人7F猪尾型引流管不必做EST，操作简单，可做为手术前减黄或短期内引流处置，肝门部恶性胆管梗阻左右肝管双侧引流时亦常使用7Fr引流管。中、下部胆管梗阻EBD治疗效果好，并发症少，肝门部胆管梗阻可左右肝管各插入1根引流管双侧引流，但胆管炎并发症发生率高。EBD平均有效引流时间3个月左右，要定期更换引流管。随着引流管外径增加，操作难度亦增加，由于未见到大口径引流管能明显延长有效引流时间，目前已不再使用12Fr或14Fr引流管。 EBD费用低，有生理性内引流的作用，阻塞后引流管可更换为其优点。
2)鼻胆管外引流( NBD)：引流管前端留置在胆管内，口侧端从鼻腔拉出，胆汁排出体外。主要对OJ伴有胆管感染者引流感染的胆汁，NBD操作简便，不需做FST，能经引流管注入抗生素或造影剂，并且能预防残石嵌顿。NBD仅适于短期留置，体外的引流管给患者带来暂时的生活不便。
3)经内镜胆管自膨式金属支架(EMS)：主要适合恶性胆管梗阻的减黄治疗。内镜下将导丝插人胆管越过梗阻部位，乳头小切开后，将支架输送系统沿导丝插入胆管，在x线下释放支架，支架上端要越过梗阻部位2cm左右口EMS膨开直径可达1. Ocm，有无膜和覆膜两种类型，覆膜EMS可阻止肿瘤向其内生长，避免阻塞支架，适合中下部胆管梗阻，不适合肝门部梗阻。覆膜支架可发生移位、脱落，阻塞胆囊管或胰管开口为其不足点。目前许多学者认为肝门部恶性胆管梗阻使用无膜EMS单侧留置引流可达到充分减黄作用，且胆管炎并发症发生率低，优于左右肝管双侧塑料支架术。EMS留置前不必扩张狭窄部，通常几天内可自然膨开。 EMS保持有效引流时间优于EBD，但无膜EMS不能更换，进口EMS价格贵为其不足点。
(2)经皮经肝途径
1)经皮经肝胆管引流( PTBD)：超声引导下穿刺左或右侧胆管，造影后插入导丝留置引流管。引流管前端留置在梗阻上方为外引流，导丝如能越过梗阻部位，引流管前端留置在十二指肠为内外引流。I TBD不及EBD减黄速度快，可单独或与EBD或EMS联合应用。肝门部膪管梗阻，EBD并发胆管炎时FTBD有显著疗效。引流管留置体外，生活不便，胆汁丢失为其主要不足之处o PTBD并发胆管炎亦不少，但体外引流便于冲洗和更换引流管。
2)经皮胆管EMS:在PTBD内外引流成功的基础上，支架输送器经皮沿导丝插入，释放支架原理与内镜法相同，根据病变部位支架远端可留置在乳头内或露出在乳头外。经皮胆管EMS通常是在内镜方法失败或由于解剖因素不能采用内镜治疗时选择。
如何选择非手术疗法治疗梗阻性黄疸?
梗阻性黄疸是由于各种原因导致胆管阻塞，胆汁流出受阻，继发胆汁淤积，而出现黄疸，通常都有胆管扩张。本病分恶性和良性梗阻性黄疸两类，梗阻部位和病因不同，选择非手术减黄疗法亦有区别。
(1)恶性梗阻性黄疸(MoJ)：胆管梗阻引起胆汁淤滞继发肝功能不全，消化吸收功能减退等是加速MOJ死亡的主要原因，因此对不能手术切除的MOJ采用非手术减黄治疗有重要的临床意义，特别对高龄和高危人群更具有实用价值。长期引流者首选具有生理性引流作用的内引流法，但要根据病变的部位、病人的状态以及经济条件而定。普遍认为经内镜法作为首选方法，不适宜内镜或内镜操作失败者采用经皮经肝途径。
肝门部恶性胆管梗阻(malignant hilfu biliary obstruction，MHBO)非手术减黄治疗难度大，胆管感染并发症发生率高，目前仍是治疗的一大难题。MHBO主要见于原发性胆管癌，肝癌或胆囊癌等侵犯肝门部胆管以及其他部位恶性肿瘤肝门部淋巴结转移。MHBO根据病变范围Bismuth分4型，见图5-8。I型胆总管狭窄，邻近左右肝管汇合处，左右肝管可相通；Ⅱ型梗阻达左右肝管汇合处，左右肝管起始部有阻塞；Ⅲ型分2个亚型：Ⅲa型右肝管狭窄，左肝管肝侧端无狭窄，Ⅲh型左肝管狭窄，右肝管肝侧端无狭窄；Ⅳ型左右肝管均有狭窄或有伴有肝内分支胆管狭窄。Bismuth I型可先在一侧肝管置管或金属支架，待病变进展另一侧肝管有梗阻，再附加其他引流方法。为增加引流效果BismuthⅡ一Ⅲ型均需要左右肝管双侧引流，Ⅳ型引流效果最差，内镜引流胆管感染发生率高，通常适合PTBDo左右肝管同时有狭窄，EBD仅引流一侧时，能使有狭窄的另一一侧引流不畅加重，极易发生胆管感染，但目前许多报道认为内镜单侧引流可减少胆管炎发生率。 MHBO双侧引流方式主要有以下几种：①EBD左右肝管分别置管；②无膜的金属支架左右肝管分别留置（经内镜或经皮经肝途径）；③Y型支架，操作难度大，开展例数尚少；③经内镜金属支架（无膜）或EBD +PTBD;⑤左右肝管双侧PTBD。以E虽然是双侧引流方式，但某些晚期MH-BD病例仅行一侧肝管引流有时亦能达到一定的减黄效果。应注意浸润生长性病变容易向金属支架网眼内生长阻塞支架，缩短有效引流时间，此时选择塑料支架可能优于金属支架。中下部MOJ选择经内镜金属或塑料支架均可，带膜金属支架可防止肿瘤向其内生长，延长有效引流时间，缺点为支架可发生移位、脱落，阻塞胆囊管或胰管开口。内镜胆管插管不成功或由于解剖因素不能内镜治疗者采用经皮经肝胆管引流或留置金属支架治疗。肿瘤侵犯十二指肠引起狭窄者，肠道支架与胆管支架并用。
(2)良性梗阻性黄疸：胆总管结石发作期80elo以上有梗阻性黄疸，对胆总管结石所致梗阻性黄疸者EST是首选的治疗方法，EST后用取石篮或球囊导管取石。对大结石做经内镜机械性、激光或液电碎石。结石嵌顿在乳头处，内镜下乳头开窗术解除梗阻立竿见影。对合并急性梗阻性化脓性胆管炎患者鼻胆管引流( NBD)是最佳的选择，lPTBD亦有肯定的疗效。PTBD肝内胆管扩张明显者容易成功，特别适宜全身状态差，难以耐受内镜操作者，但不如经内镜法有引流和同时消除病因（取石）的双重作用c肝内胆管结石或肝肠吻合口狭窄，利用经皮经肝胆管镜取石、碎石，吻合口狭窄用探条或气囊扩张后留置16一I8Fr引流管6个月~1年。手术并发胆管损伤或肝移植术后胆管狭窄引起梗阻性黄疽者，内镜下器械扩张和置管引流为主要治疗方法，引流管定期更换维持1年以上。有肝内胆管扩张，内镜治疗有因难者如上消化道解剖结构改变亦可经皮经肝途径治疗，非手术方法治疗无效考虑手术治疗。
胆管癌如何分型？何谓胆管乳头状肿瘤？如何判定胆管癌侧方进展？
胆管的组织结构与胃肠道不同，是由黏膜、纤维肌层、浆膜下层和浆膜组成，无黏膜肌层和黏膜下层。黏膜表面由单层柱状上皮覆盖，纤维肌层由疏松的平滑肌纤维束构成。早期胆管癌是指癌组织深度限于黏膜内或纤维肌层内，与有无淋巴结转移无关。大体形态分隆起型、浅表型和凹陷型，主要为前两型，基本无凹陷型病例。组织学为乳头状和管状腺癌，多数为两者混合型的高分化型。早期胆管癌诊断和手术的病例少，日本报道8例中6例为息肉状形态（隆起型），均为高分化乳头管状腺癌。进展期胆管癌分乳头型，结节型和平坦型，根据壁内生长方式又分为膨胀型和浸润型。
胆管乳头状肿瘤( IPNB)相对少见，有逐年增多的趋势。IPNB包括胆管乳头状瘤（papmoma），乳头状瘤病(papilloma-tosis)，胆管内发育型肝内胆管癌以及乳头型胆管癌，IPNB有黏液产生性和非产生性两种类型，后者产生大量黏液，阻塞胆管引起胆管高度扩张，又称为黏液产生性胆管肿瘤( MBDT)。IPNB多数为恶性，手术效果好，由于有大量黏液的影响，影像学检查难以判定病变部位。Sakamoto等报道ll例黏液产生性肝内胆管癌，ERCP或PTC均未明确肿瘤部位和范围，通过经皮经肝胆管镜( PTCS)确定诊断，1 0例根治性切除G经口胆管镜、PTCS和管腔内超声(IDUS)是诊断IPNB最有价值的方法。
胆管癌之诊断不仅要判断浸润深度，侧方进展即水平进展之判定对是否适合手术或选择手术方式、决定切除范围有重要意义。胆管癌容易侧方进展，即沿表层和壁内进展。胆管癌15% ~20%向肝侧或十二指肠侧胆管黏膜表层进展，病理学主要为高度异型细胞和上皮内癌。表层进展在黏膜内乳头型和结节膨胀型胆管癌中最常见，浸润型以及结节浸润型壁内进展为多。此外，IPNB常有多发病灶，广泛表层进展。黏膜呈颗粒状或乳头绒毛状，与主病灶相连续，提示表层进展，胆管镜容易观察并可进行活检。胆管镜是在腔内观察，判定侧方进展准确性高，而IDUS对局部进展度有较高的诊断率，可经十二指肠乳头或通过PTBD后借助血管造影外鞘管行IDUS检查，浆膜浸润和淋巴结转移的正确诊断率分别为80qo～93%和70%，侧方进展的诊断率约80%，胆管镜和IDUS相结合对判定手术切除性更有作用。
经内镜治疗胆管结石有哪些方法？如何选择其适应证以及各法有何优缺点？
(1)内镜乳头括约肌切开术(EsT)：自从1 973年采用EST治疗胆管结石以来，实践证实EST较外科手术安全、创伤小、住院时间短、费用低，被公认为治疗胆管结石首选方法。C otton报告美国1921例EST的并发症发生率仅为5.8%，其中0.6%有严重的并发症需住院10天，4例死亡(0.2%)，胰腺炎为最常见的直接与操作相关的并发症。EST后用Dormia网篮取石，结石清除率为80cr/0~90%。EST适合治疗胆总管结石（不论是否有无胆囊结石），更适合于急性胆源性胰腺炎。后者在发病72小时内治疗效果好，尤其是24小时内，轻型病例可药物治疗观察，不急于EST治疗。对于继发肝内胆管结石，亦可采用EST治疗，但B6、B7、B3胆管区域的结石取石篮难以进入，不适合取石。对于）1. 5cm的结石、三管汇合部结石、嵌顿结石等采用碎石方法。EST时切开刀沿乳头的ll点方向切开，切开范围分大、中、小．三种，大切开是从乳头口切至纵皱襞边缘，小切开不超过缠头皱襞（横行皱襞），两者之间为中切开。对乳头旁憩室要注意操作，不能确认乳头纵皱襞界线或不能辨认切开方向者，不要盲目切开以免穿孔。EST早期并发症有胰腺炎(3%一7%)、出血(2%)、胆管炎(1%)和穿孑L(<0.5%)o EST的缺点是使乳头括约肌功能丧失，易导致十二指肠内容物向胆管逆流发生逆行感染。研究证实EST后多数乳头括约肌基础压消失，部分病例有收缩功能或几年后压力恢复o EST后60%一80%的患者胆管胆汁细菌培养阳性，在动物试验亦证实。然而如胆汁流出通畅不发生胆管感染，伴有胆管狭窄、梗阻发生胆汁淤积时可以引起胆管炎或胆囊炎。EST后并发胆管感染O~4.2%．发生率并非高。EST禁忌证为凝血功能障碍，另外对服抗凝药的患者要注意，停药后确认无问题方可进行。
(2)经内镜乳头球囊扩张术(EPBD)治疗胆管结石：本法首先是由Stariz等1983年所开创，是用球囊扩张导管经十二指肠镜捕人乳头，然后用球囊扩张乳头，使其开口扩大，有保留乳头括约肌功能，又能进行胆管取石为其优点，但胰腺炎并发症发生率高为其不足点。一般认为胆总管结石采用EPBD方法主要适合胆总管小结石、年轻患者，继发胆总管结石，毕Ⅱ式胃大部切除术后，肝硬化凝血功能异常和有出血倾向以及扁平小乳头等患者。但近年来提出年轻患者不适宜EPBD，因胰腺炎发生率很高。目前对胆总管结石多数首选EST，不适宜EST者考虑EPBD（表5.1）。
近年来用大口径气囊扩张乳头即乳头括约肌成形术，又称大球囊扩张术，使用气囊直径10~20mm，适合大结石或伴有胆总管末端狭窄者。大口径气囊扩张后可取出>15mm的结石，但临床报道病例尚较少。目前采用乳头小切开+大球囊扩张乳头、不做碎石，以取石为目的，一次清除结石为其优点。
(3)内镜机械碎石术(EML)治疗胆管结石详见相关题目。
(4)经口胆管镜碎石术(POCSL)：用十二指肠镜（母镜）从工作管道插人子镜即胆管镜进入胆管内碎石，需在EST后将胆管镜经乳头插入胆管，当胆管镜进入胆管向胆管内灌注生理盐水和吸引并用保持视野清晰。观察到结石后，用激光或液电碎石( EHL)。POCSL主要适合经口内镜机械碎石失败的胆总管结石病例，常见于胆总管巨大结石(>3cm)、嵌顿结石和三管汇合部结石。POCSL与经应胆管镜比较创伤性小，不需要建立窦道，缩短住院时间c但POCSL缺点为胆管镜插镜操作时容易被损坏，工作管道相对细，激光或EHL导线通过困难，操作难度大，目前尚未能普遍开展。
胆总管囊肿如何分型？各有何特点？
胆总管囊肿又称胆总管囊性扩张症或先天性胆总管扩张症，囊肿从胆总管至肝内胆管，可发生在任何部位，本病相对少见。日本胆总管囊肿的发病率较高，认为亚洲人较欧美人患病率高。本病在10岁前诊断占40%—60c/0，20岁以前诊断者占52%～76%，83%～90%是在30岁以前诊断，女性占大多数(约80%)。
按肝外胆管扩张形态学Alonso-Lej(1959)将本病分为三型：即胆总管囊肿型（I型），胆总管憩室型（Ⅱ型）和十二指肠壁内胆总管囊肿型（Ⅲ型）。Matsumoto等又将I型分成两个亚型即小儿型（胆总管呈囊肿状扩张）和成人型（胆总管呈梭型扩张）。目前主要采用1 997年户谷的分类，分5个型，I型：胆总管囊状扩张，有胰胆管合流异常，此型最常见，占本病75%一85%。叉分为3个亚型，IA型：局限性肝外胆管棱形扩张；IB型：肝外胆管囊状扩张；ic型：全部肝外胆管梭形或圆柱状扩张。Ⅱ型：憩室型扩张，此型少见，占2%一3%。Ⅲ型：十二指肠壁内囊状扩张，占1. 4%～5.6%。Ⅱ和Ⅲ型分别相当于Alonso-LejⅡ型和Ⅲ型，这两型无先天性胰胆管合流异常。Ⅳ型：有胰胆管合流异常，占18%—20%，分2个型，ⅣA型：肝内外胆管多发性囊肿；ⅣB型：仅有肝外胆管多发囊肿o V型：单发或多发肝内胆管囊肿，又称为Carloh病，非常少见。
根据分型不同临床症状亦有区别，许多胆总管囊肿在儿童或青年时期无症状，甚至有的60—70岁才出现症状。临床症状主要表现为腹痛、恶心、呕吐、黄疸和腹部肿物。户谷I型在婴幼儿黄疽是最常见的症状，约占80%，30%~60%可触及腹部肿物，Ⅲ型可有上腹痛或梗阻性黄疸，合并胰腺炎比其他类型发生率高ov型主要是反复发作胆管感染引起的寒战、发热、上腹痛。胆总管囊肿可合并胆管感染、胆管结石( 30%- 40%)、胆管狭窄、胰腺炎、胆汁性肝硬化和肝脓肿，尚可发生囊肿穿孔，最严重的是发生胆道癌（55. 6u/0发生在胆总管，29. 6%在胆囊）。胆总管囊肿肝活检60%有胆汁性肝硬化，门静脉纤维化或小胆管闭锁，在Carloli病，伴有胆管结石或胆泥患者中常可见到肝脓肿。本病胆道癌的发生频度为2. 5%，近年来报道胆囊癌占多数，其发病率随年龄增长而增加，在20岁以上成年人的发生频度为14qc—18%，50岁一60岁为50%。胆总管囊肿以腹痛、上腹部肿块和黄疸为j主征者在临床上并非多见，日本报道占8.2%c
什么是胆管消失综合征？临床有何特点?
胆管消失综合征（vanishing bileduct syndome，VBDS）主要是一个病理学的诊断，最早见Sherlock报道，是以肝内胆管减少为病理学特征，以胆汁淤积为主要临床表现的综合征。但Moreno等报告24例成人特发性胆管消失综合征，肝活检证实小叶间胆管50%以上消失，但无胆管病的症状。病因中包括发育、代谢和免疫学异常、血管病变、感染、淋巴病、药物等因素。引起VBDS的病例中，有先天性疾病如新生儿胆管闭锁，和后天性疾病如原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，肝同种异体移植物排斥，移植物抗宿主病，化脓性胆管炎及Caroh病等。病因不明确者称之为！'成人特发性胆管缺乏’’；由药物导致的称药物性VBDS。
(1)VBDS病理改变特征：本综合征的自然病程较长，有的可持续数年。 Degott等研究了8例药物所致的VBDS患者的系列肝活检。早期（指黄疸发生后1—6个月）病理改变所见：有急性胆管炎的组织学改变，胆管上皮细胞间有炎症细胞浸润毛细胆管胆汁淤积，部分上皮细胞肿胀坏死；晚期（9。76个月）胆汁淤积更为明显，光镜和电镜下显示胆管萎缩和胆管周围纤维化，最终导致50%以上的汇管区小叶间胆管缺如，主要限于直径<30pm的小叶间小胆管。
(2)临床表现及诊断：VBDS通常表现为黄疸，皮肤瘙痒，黄色瘤和轻度脂肪泻，由药物引起者停用相关药物后黄疸持续半年以上。血清总胆红素> 250U mol/L，胆周醇和ALP显著升高，有转氨酶轻度升高者。除胆汁淤积症状外，尚可有发热、恶心呕吐、右上腹部痛、皮疹和嗜酸细胞增多等。
VBDS确诊需依赖于肝活检，胆管缺乏可以根据肝门束中小叶间胆管缺乏的比例判定，亦可计算小叶间胆管和肝门柬的比值，胆管缺失超过50%，即比值低于0.5即可诊断VBDS。
VBDS不是，一种独立的疾病，前述提及胆管系统的病变发展到-一定阶段都可能出现VBDS，因此首先要治疗原发病，UDCA（熊脱氧胆酸）治疗有一定的疗效，药物引起的停药后用UDCA治疗，经数月或数年治疗可恢复，胆管减少并非不可逆，但严重者特别是合并肝硬化应进行肝移植。