早读 | 看图速记：骨盆手术入路应用解剖图注，精细到每个分支！
骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。
熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。今天我们就重点来学习骨盆手术入路的应用解剖，值得学习借鉴！
（一）骨盆
（1）骨盆组成及分部
左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节
（2）骨盆稳定性结构
构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带
前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构
后方：骶髂关节—骨盆的主要稳定性结构
1）前方--耻骨联合
--纤维软骨
--耻骨联合腔
--耻骨弓状韧带
2）后方
a.骶髂关节
--骶髂骨间韧带
--骶髂前韧带
--骶髂后韧带
b.连接韧带
--骶结节韧带
--骶棘韧带
--髂腰韧带
--腰骶外侧韧带
（3）骨盆的薄弱部位
--耻骨联合
--髋臼
--骶髂关节周围
--髂骨翼
（二）盆部肌
闭孔内肌与梨状肌
盆膈：肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜
尿生殖膈：会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜
（三）盆内器官
消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器。
前方：膀胱及尿道上部
中间：内生殖器，男性（输精管、精囊、前列腺）、女性（卵巢、输卵管、子宫及阴道）
后方：直肠
男性盆腔器官
女性盆腔器官
（四）盆部腹膜
腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁：
1）与骨盆前壁之间有膀胱相隔；
2）与骨盆后壁之间有直肠相隔；
3）与盆底之间为骨盆直肠间隙。
陷凹：膀胱直肠陷凹（男性）、膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹（女性）。
（五）盆筋膜
（1）盆壁筋膜
闭孔内肌筋膜、梨状肌筋膜、骶前筋膜、盆膈上筋膜、盆膈下筋膜。
（2）盆脏筋膜
1）筋膜鞘及韧带：直肠侧韧带、耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）、子宫主韧带、骶子宫韧带；
2）直肠膀胱膈（男）、尿道阴道膈（女）、直肠阴道膈。
（3）盆筋膜间隙
1）耻骨后隙：耻骨与膀胱之间，耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗等；
2）骨盆直肠间隙：盆腹膜与盆膈之间；
3）直肠后隙：直肠筋膜与骶前筋膜之间，下至盆膈，向上与腹膜后隙相通，血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延，后方与骶骨之间有骶前静脉丛。
（六）盆部的血管
（1）髂内动脉及分支
脏支：膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、直肠下动脉、阴部内动脉；
壁支：闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉。
（2）骶正中动脉
（3）直肠上动脉
（4）髂内静脉及其属支
（5）骶前静脉丛
（6）骶正中静脉
（七）盆部的神经
（1）腰、骶神经
闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支→盆壁、臀部、会阴和下肢。
（2）内脏神经
骶交感干、骶副交感神经→下腹下丛→盆内脏
盆部的神经
（一）腹前外侧壁的层次结构
1）皮肤
2）浅筋膜：浅层（Camper筋膜）、深层（Scarpa筋膜）
3）肌层：腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌及其腱膜、腹横肌及其腱膜
4）腹直肌鞘：腹直肌鞘前层、腹直肌/锥状肌、腹直肌鞘后层
5）腹横筋膜
6）腹膜外脂肪
7）壁腹膜
脐以下腹壁层次结构
（二）腹股沟区
（1）腹股沟管
位置
结构：2口、4壁
内容：精索、子宫圆韧带
（2）腹股沟三角
（1）皮肤
（2）浅筋膜
股外侧皮神经、大隐静脉及属支、旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、阴部外动脉
（3）阔筋膜
隐静脉裂孔
（4）股三角
股鞘、股神经、股动脉、股静脉、股管
（5）股外侧皮神经
（1）皮肤
（2）浅筋膜
臀上皮神经、臀内侧皮神经、臀下皮神经
（3）臀筋膜
（4）臀大肌
坐骨神经出骨盆腔的类型
髋关节（后面）
1.腹膜外骨盆填塞手术入路
2.髂腹股沟入路
3.扩大的髂股入路
4.后方（K-L）入路
（1）腹膜外骨盆填塞手术入路--下腹正中手术入路
1）Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法。
2）Smith et all 报道盆腔腹膜后填塞术成功救治2例骨盆骨折出血患者。
3）Cothren et a(2007)提出腹膜前骨盆填塞术(PPP)能快速控制骨盆出血。
4）Totterman et a(2007提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。
腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者。
耻骨联合上方沿前正中线切开皮肤，切口长约8cm。依次切开皮肤、浅筋膜，直达腹白线。
切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）。
沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节，探查耻骨后隙、膀胱侧隙、直肠后隙。
将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方。
分离骨盆边缘骨膜时，宜注意：髂外血管、输精管（男性）、子宫圆韧带（女性）、闭孔血管和神经、异常的闭孔血管、输尿管、髂内动脉前干、膀胱腹下筋膜。
（2）髂腹股沟手术入路
髂腹股沟入路是Emile Letournel通过尸体解剖发明的治疗髋臼骨折的前方入路，也是目前治疗髋臼骨折较为标准且常用的入路。可以从髋骨内部显露骶髂关节到耻骨联合的几乎整个半骨盆，尽管此入路无法直视关节，但可通过对关节外骨的精确复位间接获得关节复位。
1）髂腹股沟入路的显露：通常需显露三个窗口，即外侧窗、中间窗和内侧窗。
2）髂腹股沟入路的四个关键步骤：髂耻筋膜的游离；髂腰肌的近侧松解；腹股沟韧带的切断与修补；耻骨联合近侧的显露。
3）髂腹股沟入路可能存在的风险：对股血管牵拉严重；对髂腰肌损伤重；破坏股外侧皮神经。
由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股沟韧带上方→耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜、显露腹外斜肌及其腱膜。
自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节、下至坐骨大切迹。
用纱布垫填塞髂窝，解剖浅环、游离保护精索。
切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管，切开腹股沟韧带。
游离、保护股外侧皮神经；游离、保护股神经和髂腰肌。
分离、剪开髂耻筋膜；游离、保护股鞘内结构。
向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面--外侧窗口；向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方柱和后柱--中间窗口；向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合--内侧窗口。
4）易于损伤的结构：股外侧皮神经损伤（分离腹横肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时）、股神经损伤（分离、牵拉髂腰肌时）、股血管损伤（游离髂耻筋膜时）、死亡冠-异常闭孔血管（剥离骨盆边缘时）、精索损伤（显露腹股沟管外环时）、腹股沟管（术后缝合不好，易发腹股沟疝）。
（3）扩大的髂股手术入路
位于股、坐骨神经支配的肌肉之间，广泛显露骨盆后外侧面、后柱和髋关节。
髂嵴后上缘→髂嵴→髂前上棘→大腿前外侧延伸15~20cm，切开皮肤、浅筋膜。
髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌。
近大转子3~5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束。
近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经。
易于损伤的结构：股外侧皮神经损伤（在髂前上棘内侧解剖时）、股部血管束损伤（位于切口的内侧）、臀上血管束损伤（像K-L入路一样）、坐骨神经损伤（显示后柱时）、转移肌皮瓣坏死（损伤臀上血管所致）。
（4）后方（K-L）入路
Judet and Lagreange(1958) X]Kocher(1907)Langenbeck(1874)提出的髋关节入路改良术式。显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁。
髂后上棘下外方5cm至大转子尖远侧5cm弧型切开皮肤、浅筋膜。
切开臀大肌，钝性分离臀大肌深面，显露臀中肌、大转子等。
清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经，近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方。
近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包括坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部。
切开关节囊，显露髋臼和股骨头。
易于损伤的结构：臀上血管神经束损伤（显露髂骨翼和坐骨大切迹时）、坐骨神经损伤（此入路，坐骨神经永远处于危险状态）、阴部神经损伤（粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时）、旋股内侧动脉（后柱骨折时，或在松解股方肌时）、髋外展无力（损伤臀上神经所致）、异位骨化（见于所有髋骨外侧手术）。
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