夏桂成运用理中汤治疗上热下寒证撷萃

临床上某些慢性妇科疾病病程绵长，久治不愈，加之部分患者素体不足、后天失摄，遂生郁、热、痰、瘀之变，渐致实者不消，虚者愈损，如崩漏久病，带下淋漓，腹痛间作等。由于脏腑病位广及心、肝、脾、肾，病性虚实相兼、寒热错杂，在其妇科主证和全身证候上存在着多重矛盾，以至医家遣方用药时颇感棘手，惟恐犯“虚虚实实”之讳。夏桂成教授医坛耕耘50余载，学验俱丰。笔者幸承教诲，对其辨治妇科寒热错杂，尤其是上热下(中)寒证，颇有所感。一张理中汤经精心化裁，用于复杂之案，异病同治，殊途同归。今试析夏教授辨治此类病证思路，撷萃与同道共学之。

    病案举例

    例一.崩漏案

    池×，女，48岁。1998年5月3日初诊。主诉：月经量多、紊乱，反复发作1年，加重1个月。近1年来出现月经量多，非时而下，一个月前阴道出血，时量多如崩，时点滴不净，始则色紫红有血块，继则色淡无块。无腹痛。烦躁内热，时或烘热汗出，情绪不宁，夜寐不佳，甚至失眠。刻下：出血忽增，多如经量，面浮肢肿，纳谷不馨，神疲乏力，脘腹痞胀，喜热喜按，大便溏泻，苔黄白稍腻，脉细弦数。证属心肝郁火，脾胃虚寒。初予加味归脾汤，浮肿稍减，大便转干，出血减少但仍不止，余症未除。改用丹栀逍遥散，患者出现腹泻，遂自停药。后用理中汤合丹栀逍遥散：炮姜3g，党参10g，炒白术10g，黑山栀10g，丹皮炭10g，苦丁茶10g，鹿含草30g，钩藤15g，紫贝齿10g，茯苓10g，川断10g，陈皮6g。药后出血渐少，转用加味归脾汤、防己黄芪汤等，连续4周期，症情稳定，健康恢复。

    按：更年期崩漏证型错杂，全身证候和妇科证候上存在矛盾对立，临床须慎辨阴阳寒热。夏教授认为本病的病机与围绝经期特殊的内在生理病理机转有关：即肾中精气渐衰，天癸将竭，心肾失济，心失肾水上承，君火偏亢；水不涵木，相火妄动，构成此期妇女突出的“上热”；另一方面，肾阳虚衰，火不暖土，脾阳亦有所不足，加之肝郁之后克伐脾胃，故难以传输水湿，固摄经血，形成绝经前后“下寒”的特征，而“上热下寒”的病理特征又进一步成为湿热和血瘀等病理产物产生的基础。

    针对患者肾中阴阳失衡、气血失调、冲任不固，夏教授采用温清并用、补泻兼施之法，一方面清疏心肝郁火，直折上热；一方面温运后天，协助中阳以补先天，同时兼顾化湿和祛瘀。本案初予归脾汤方加丹皮、山栀，归脾汤有健脾生血、引血归脾之意，常用于心脾两虚、脾不统血之崩漏，尤以出血后期的止血有效，本证以归脾汤欲止初期量多之血，似力量不足；原方以益气之参、芪为君，忽视了患者脾胃虚寒的存在，须投辛温之品方可祛其寒；另外，仅以丹、栀两味清解心肝郁火，药力嫌轻，故疗效不佳。二诊改用丹栀逍遥散，却因苦寒伤脾，患者难以耐受。终以理中汤小其制，平其寒热。方中丹、栀、苦丁茶苦寒清泻君相之火，炮姜、党参、炒白术、茯苓温中健运，以助统摄之功，化湿之力。“出血时，应审证求因，塞流止血”，故重用鹿含草，化瘀清热以止血，钩藤平肝潜阳，紫贝齿重镇安神，川断补肾固本，陈皮健脾助运。全方共奏燮理阴阳、调畅气血、固本止崩之功。

    例二.腹痛案

    马××，女，41岁。2002年5月12日入院。主诉：下腹部坠痛1个月。病发于1个月前，劳累后突作双侧下腹坠胀疼痛，伴尿频尿急，外院诊为：“急性尿路感染”，予左氧氟沙星，治疗3天后尿频尿急减轻，仍下腹部坠胀疼痛。于4月20日来我院门诊，诊为“急性盆腔炎”，予头孢他啶、甲硝唑、妇乐冲剂后，疼痛无明显缓解。门诊拟“亚急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛，白带量多，色黄，腥臭味，口干苦，纳差，夜寐尚安，大便秘结，小溲正常。发病以来，无阴道不规则流血，无发热。末次月经：本月2～7日。妇科检查：外阴：已婚经产式，阴道：通畅。宫颈：光滑。宫体：前位，正常大小，有压痛。附件：右侧增厚，压痛，左侧未及明显异常。

    初予盆腔炎1号方加减(红藤、败酱草、蒲公英、丹皮、苍术、白术、三棱、莪术、泽泻、桂枝、苏木、半枝莲、穿山甲、石打穿、玄胡)口服，配合灌肠(红藤、败酱草、蒲公英、乳香、没药、皂角刺)，5天后下腹坠胀略减轻，白带仍多，色黄味腥，口干苦，经前乳胀，烦躁，大便溏，舌质紫黯，苔黄腻，脉滑。

    夏教授查房时追问病史：曾多次出现经前漏红，平时大便易溏，手足欠温，遂停原方改以附子理中汤加减：黄连3g，制附片9g，淡干姜6g，广木香3g，苍术白术各10g，陈皮6g，茯苓10g，川断10g，党参10g，荆芥6g，蛇舌草15g，焦山楂10g。灌肠方中去红藤、败酱草。2天后下腹坠胀明显减轻，部位较前局限，白带转清，量减少。又予5剂善其后而出院，随访至今未复发。

    按：患者入院前已用中、西药抗感染间断治疗一个月，入院时诊为亚急性盆腔炎，再投以红藤、败酱草、蒲公英之类，清热化湿、行气活血。5剂之后，效仍不显。虽然舌苔白腻，根黄，舌质紫黯，边有齿痕，白带色黄，脓性，量多，口干苦，辨证当属湿热蕴结，兼气滞血瘀，似乎方证相合，但却用之罔效，其理缘何。追问病史方知，患者虽有湿热内蕴之患，却为阳气不足之体，后者在前者主症的掩盖下未得彰显，经长期苦寒清火之后，阳气益损，脾阳不足，湿无以化，湿热缠绵，为患愈甚；肾阳不足，命门之火式微，无以蒸化水湿，湿浊趋下，病势必缠绵难愈。夏教授果断改方，以附子理中汤化裁，加入黄连3g，荆芥10g，木香3g，轻清心火，疏肝解郁，一味附子大辛大热，温中散寒，更能入肾。所谓“寒淫所胜，平以辛热”(《素问·至真要大论》)。

    体会

    《丹溪心法》有云：口疮服凉药不愈者，因中焦之虚……用理中汤。所载“中虚之口疮”亦属上热下寒证，可见早有古人验之不爽。理中汤出自《伤寒论》，由人参、干姜、甘草、白术组成，温补并行，药少力专，可使寒气去，阳气复，中气得补。程应旄云：“理中者，实以燮理之功，予中焦中阳也。”现代药理研究认为：本方可增强小鼠的耐寒能力，镇痛作用，可拮抗肾上腺素所致的回肠运动，抑制乙酰胆碱所致的回肠痉挛。

    夏教授常将理中汤用于有脾肾虚寒的复杂病证，多有效验，而其玄妙之处一在选方之精，二在辨证之准。崩漏一案，虽已知其寒热，明其阴阳，若选方用药有失偏颇，仍可能失之毫厘，谬以千里，舍归脾而易理中可见选方之精。急性期盆腔炎宜清化湿热，慢性期则宜辅佐正气，祛除湿浊或湿热，腹痛一案虽然仍以湿热为主症，但脾肾气阳已伤，不可不顾护，弃苦寒清热用辛温补中可见辨证之准。夏师常教诲：“病证随时可变化发展，应及时根据病程分阶段进行综合分析，若不辨八纲，一味以热治寒，以寒治热，鲜不偾事。”苦寒克伐之品应手下有数，若已阴阳不调，寒热不均，须记“求阴阳之和者，必于中气”(《金匮要略心典》)。

    理中汤方小药精，燮理中焦的同时还给他药组合留有更多的配伍空间。化裁使用时，必须明辨脏腑寒热之偏，令药性之寒热各归其经，上下兼顾，方可具标本兼治之功。