抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎肺出血
天等
影像
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎肺出血
抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutropil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎（ ANCA associated vasculitis，AAV）是以坏死性炎症为特点的血管炎，缺乏或寡免疫复合物沉积，主要累及小血管，即毛细血管、小静脉、小动脉和微动脉。肺、肾、上呼吸道、皮肤、神经系统等多系统均受累，以小血管壁的炎症和纤维素样坏死、血清中存在针对靶抗原蛋白酶3( PR3) 或髓过氧化物酶( MPO) 的ANCA阳性为主要特征的系统性自身免疫性疾病，包括肉芽肿性血管炎［(granulomatosis with polyangiitis，GPA) ，既往的韦格纳肉芽肿( Wegener，granulomatosis)］，显微镜下多血管炎［(MPA) 以及嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎性肉芽肿血管炎( Churg-Strauss syndrome，CCS) ］［1］。
AAV 属少见的自身免疫性疾病，其病理特点是白细胞对血管壁的浸润和血管壁的坏死性变化。中性白细胞破碎后释放出酶和毒性氧化物，引起组织损伤，在 这过程中，ANCA与其靶抗原通过诱导黏附分子的表达，激活白细胞和内皮细胞，增强了白细胞对血管壁的破坏作用，血管壁受浸润和破坏产生渗出和出血，形成 ANCA 相关性小血管炎性肺部炎性改变［2］。
一、ANCA 相关小血管炎影像表现：
1、X 线片：肺部弥漫性或多肺叶性病灶，呈小斑片状、斑点状、或伴有索条状边缘不清阴影，多以下肺分布较重。
▲两肺内弥漫性分布点片状密度增高影，边界模糊，密度不均。
2、CT影像学表现：
影像表现主要有以下几种形式：
①多发性肺结节：两肺内多发性散在分布大小不等类圆形软组织密度灶， 大小不一， 较大结节内常可见不规则空洞， 壁厚薄不均， 多分布于肺外围及胸膜下。
②肿块，形态不规则，并可出现空洞。
③楔形病灶：两肺多发结节同时伴有楔形病灶，宽基底位于胸膜面，尖端圆突指向肺门，中央部密度较低，边缘模糊。
④毛玻璃样改变和实变：毛玻璃样改变是指隐约可见血管轮廓的片状、斑片状密度增高影，边缘模糊。实变是指看不到支气管血管结构的密度增高区，呈斑片状随机分布两肺。
⑤胸膜粘连和胸腔积液。
▲男性，59岁。CT210422034。主 诉 ：咳嗽、咳痰、心悸、胸痛、气喘10天。两肺内肺泡性填充弥漫性毛玻璃样影及实变影，呈随机性分布的特点。
▲同上病例，男性，59岁。合并双侧胸腔积液。两肺类似多发结节状的实变影。
▲同上病例，男性，59岁。经抗感染、止咳化痰、利尿、激素+环磷酰胺冲击等治疗后肺部病灶明显吸收减少。
▲女性，51岁。ANCA相关小血管炎肺出血病例，两肺中心分布的斑片状实变影。
▲同上病例，女性，51岁。ANCA相关小血管炎肺出血,经积极治疗后肺部病变短期内吸收减少，遗留粟粒性或斑点状病灶。
二、临床诊断：
AAV肺部症状以发热、咳嗽、咯血、憋气为主，无特征性。X 线表现似乎也无特征性，故曾被误诊为多种肺病，并进行反复相关检查，难以确立诊断。同时， 强有力的抗结核、抗感染、透析等难以控制病情，只在考虑到本病，检测ANCA 阳性后方才确诊。
ANCA被认为是AAV的重要血清学标志物，目前主要有两种检测方法，包括间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法 。1999修订的实验室检测ANCA推荐指导[1]，建议首先采用免疫荧光法进行初筛检测，对于阳性结果的患者予以进一步特异性酶联免疫吸附法检测确诊 。
三、鉴别诊断：
1、肺结核：
本病的 X 线表现与粟粒型结核或者浸润型肺结核相比，点片状病灶较大， 边界也不清楚；与Ⅲ型肺结核及肺炎比，病变范围广［3］。CT可提供 AAV患者肺部累及的主要变化主要为对称、广泛、偏中下、偏外后分布，考虑和该病主要累及末梢小血管有关。其中树冠征和囊内小叶核心征阳性较具特点。部分患者出现肺泡渗出，甚至肺出血，其中弥漫渗出且多为非感染性。此外，一些弥漫性泛细支气管炎也是肺部 AAV的表现［4］。本病在冲击治疗后，症状和影像表现的戏剧性改善可以与肺癌、结核等结局有明显差异，有利于鉴别诊断。
▲肺结核，两肺下叶分布斑片状明显实变影，无空洞坏死，确实很难做鉴别诊断。
▲肺结核，两肺粟粒性结节及小结节病变，以典型两上肺分布为主特点，病灶新旧不一，可以胸膜下间质分布。
▲肺结核，两肺粟粒性结节及小结节病变，合并空洞及支气管播散，以典型两上肺分布为主特点。
2、肺水肿
肺水肿分为：间质性肺水肿、肺泡性肺水肿
间质性肺水肿的特征为(光滑)增厚的小叶间隔，并不遵循静水压梯度分布，支气管血管周围间质增厚在肺门区也最为明显。多见因肺泡液体过量导致的肺实质密度轻度增高。
肺泡性肺水肿：弥漫性磨玻璃样或致密实变。分布特点密度增高影可遵循腹背方向密度梯度改变，也可主要分布于肺门周围或呈斑片样分布。
肺水肿表现间质性肺水肿+肺泡性肺水肿时，影像学表现不典型。
还有就是当混合基础疾病是，肺水肿表现更不典型
鉴别注意结合临床与影像学的分析。
▲图示间质性肺水肿与肺泡性肺水肿。其中间质型肺水肿与前面的ANCA肺部出血很难做出影像学的鉴别，诊断依赖间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法。
▲ANCA肺部出血，边界太硬，与肺水肿形态上不相似。
▲蘑菇中毒，导致心肌损伤，出现的肺水肿改变。影像学表现弥漫性磨玻璃样及病灶中心区域的实变改变，边界模糊，无小叶间质增厚改变。
3、肺部炎症
ANCA相关血管炎肺出血有时候需要与肺部炎症鉴别诊断。
大叶性肺炎病原菌多为肺炎双球菌,其病理改变可分四期:①充血期:肺泡壁毛细血管扩张、充血,肺泡腔内浆液渗出。②红色肝变期:肺泡腔内有大量纤维蛋白及红细胞渗出物,使肺组织实变,剖面呈红色肝样。③灰色肝变期肺泡腔内红细胞减少,代之以大量白细胞,实变肺叶剖面呈灰色。④消散期:肺泡腔内炎性渗出物被吸收,肺泡腔重新充气大叶性肺炎。
该病多发生于青壮年,起病急,突然高烧、寒战、胸痛、咳嗽、略铁锈色痰是常见临床症状。白细胞总数及中性白细胞明显增高。
CT表现:大叶性肺炎的影像表现与其病理变化分期有关,一般说来,CT征象的出现较临床症状出现为晚。
4、癌性淋巴管炎
PLC 是指恶性肿瘤肺内淋巴结转移引起的淋巴管内外癌细胞浸润，淋巴管扩张，淋巴管周围间质水肿及纤维炎性细胞浸润等病理改变。肺癌性淋巴管炎可来自各脏器的肿瘤，其中肺癌是最常引起肺内癌性淋巴管炎的肿瘤，其次为乳腺癌、胰腺癌、胃癌、前列腺癌等。病理机制是肺的淋巴结分为浅组和深组，浅组分布于肺胸膜深面，形成淋巴管丝汇合成淋巴管注入肺门淋巴结，深组位于各级支气管、血管周围，形成淋巴管丝汇合成肺的淋巴管，经肺内沿支气管和肺血管分支排列的肺淋巴结注入肺门淋巴结，然后再进一步注入气管分叉周围的气管上下淋巴结，以及气管周围的气管旁淋巴结。
5、原发性肺淋巴瘤
起源于结外发生在肺内淋巴组织的肿瘤，发病年龄70岁左右，男女比例相当，均有肺部淋巴浸润不伴有纵隔淋巴及其他部位的淋巴病变。
主要包括支气管相关淋巴组织(BALT)淋巴瘤、大B细胞淋巴瘤、小B细胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤（血管内淋巴瘤( WL) 。
病理类型包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。免疫抑制是肺淋巴瘤高危因素。
▲肺淋巴瘤：多发结节型
▲淋巴瘤肺炎型，实变影中见支气管充气征
▲淋巴瘤间质型：磨玻璃密度影( ground-glass- opacity,GGO)、小叶间隔增厚、小叶中心性结节及支气管壁增厚，多种征象呈弥漫分布网状或分布细小结节影。
四、治疗方面：
目前对于ANCA相关性血管炎治疗仍以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，许多中心现在使用糖皮质激素的短程诱导治疗( 如3-6个月)，以后给予长期的硫唑嘌呤或甲氨喋呤［8］来维持疾病缓解。治疗疗程还不清楚，但一般在症状缓解后需维持用药至少1年。对于那些提示可能有复发的患者，可长时间维持最小剂量的细胞毒药物，包括甲氨喋呤或硫唑嘌呤和小剂量的泼尼松( 如5 mg/d) 。严重的韦格纳肉芽肿病需要用环磷酰胺和大剂量的糖皮质激素冲击治疗。部分病变局限的韦格纳肉芽肿病患者中，大约3/4的患者使用甲氨喋呤( 25 mg /周) 和仅用糖皮质激素 可以达到缓解。其他比如血浆置换、静脉注射免疫球 蛋白治疗可能有一定程度的获益。
病例提供：凌寿福
编辑整理：韦红星
参考文献：
［1］Sinico RA, Radice A. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) testing: detection methods and clinical application[J]. Clin Exp Rheumatol, 2014, 32(3 Suppl 82): S112-117.
［［2］ 尚继栋．ANCA 在血管炎发病机理中的作用．国外医学免疫学分册，1995，16（2）：76..
［3］ Jolly M，Molta C，Hoffman G． Wegener′s granulomatosis：pitfalls in the management of pulmonary disease． J Rheumatol，2000，27（10）：2511－2513．
［4］ Sugiyama Y，Kitamura S． Antineutrophil cytoplasmic antibodies in diffuse panb－ronchiolitis． Respiration，1999，66（3）：233－235．
［5］时季成，马吉玉．肺部韦格氏肉芽肿的 X 线与CT诊断（附7例报告）．齐鲁医学杂志，2000，15（4）：284．
［6］殷泽富，赵永碧．肺部局限性韦格纳肉芽CT诊断．中华放射学 杂志，2001，6（35）：442．
［7］ Myetrs JL，Katzenstein ALA． Wegener＇s granulomatosis presenting with massive pulmonary hemorrage and capillaritis． Am J Surg Pathil，1987，11：895.
［8］徐双双，杨林．石棉肺合并ANCA相关性小血管炎一例临床分析［J］．海南医学，2013，24( 2) : 265-266．