需要准确认识的痹证良方
——关于桂枝芍药知母汤的几个问题
桂枝芍药知母汤是《金匮要略·中风历节篇》中的一张经典方，但是越来越感觉到熟悉这张方的人并不很多，萌大在医院、学校问过好几个中医研究生、本科生，能**说出组成这张经方的9味药的人几乎没有，多数人只能顺着方名说出“桂枝、芍药、知母”3味药就结束了。然后说这方子不在需要考试的100首方剂范围内，方剂课上也没有把这张方作为重点方来介绍。至于这张方的功效及应用指征，就更模糊了，大概是什么书（萌大没有看到过）将此方作为治疗“风湿热痹”的代表方，所以有些人也把“桂枝芍药知母汤”与“风湿热痹”联系在了一起。当然了，萌大水平有限，刚学完方剂伤寒金匮那会也是背不出这张方的，而且也是想当然的跟风遵从其治疗风湿热痹的说法的。自从2年前来到风湿科，发现这张方实在是太常用了，桂枝芍药知母汤这个名字几乎天天听到，几乎每位医生都在用，但同时感觉关于这张方有一些基本的问题可能还没有搞清楚，甚至有些观点影响了我们对这张经方的发掘与运用。正好最近老师提出了这个问题，也有老师着手准备搞关于这张方的课题，萌大也利用这个机会，就关于桂枝芍药知母汤的一些问题，进行简单的梳理。
1.出处问题
了解一张方、一味药，我们必须从源头看起，桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节篇》：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方：
桂枝四两芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
关于条文的解释，《金匮要略》教材（范永升主编）认为这一条文是讲“风湿历节的证治”。身体魁羸形容关节肿大，身体瘦弱。脚肿如脱形容两脚肿胀，似乎和身体要脱离一样。温温，作蕴蕴解，指心中郁郁不舒。
的确，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，张仲景用精炼的文字将一个关节炎发作期的病人形象为我们展现出来，什么关节炎张仲景没说（也说不出来），但萌大的第一反应是感觉讲的是类风湿关节炎的发作期患者，甚至是饱受疾病折磨多年的类风关晚期失治的患者。教材上还讲桂枝芍药知母汤用于“感受风湿，化热伤阴之痹证。”其症可见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大病伴有灼热，或全身表现虚寒而局部有灼热者。本证的辨证要点为“身体消瘦，关节疼痛、肿大或变形。”本证病程日久，本虚标实（本虚标实的说法基本上可以解释所有的慢性病有没有？写病史滥俗到不行），桂枝芍药知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用（注意，教材中也没提到本方的“清热”作用）。
2.桂枝芍药知母汤药物组成及方剂整体特性
任何一张方剂的功用均取决于组方药物及药物间的配伍。从这一点来讲，准确掌握方剂药物组成是认识、应用方剂的第一步。（所以我不相信开不出一首方剂全方药物的中医能够全面认识这首方，更不用谈用好这首方。）
桂枝芍药知母汤方：桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）
首先，从全方药物组成来看，桂枝芍药知母汤以温热药为主，通常所说的比较峻烈的“麻桂附”一一入选。生姜、白术、防风、甘草均为温性药物，芍药不管是赤芍还是白芍，均为“微寒”，而真正的“寒性药”，只有知母一味。按照寒温药物药味数比较，温热药寒凉药之比为7:2，按照剂量比则温热药寒凉药之比约为3~4:1。无论从药味还是剂量上比较，整张方子均是温热药占绝对优势。（至于温热与寒凉的“程度”尚无准确数据可比，如附子桂枝的热性程度与知母的寒性程度，怎么比，尚无可量化标准，但是感觉上也应该是麻桂附比知母“偏性更明显”一些。）
况且，《金匮》教材上说了，桂枝芍药知母汤是祛风散寒化湿与温阳扶正并用。压根没提寒凉的知母的“清热作用”。所以我想，本方温热药占绝对优势应该比较明确。
3. 桂枝芍药知母汤用药配伍特点如何？
那如何理解这张方子的配伍、组方格局呢？为什么选用这些药，且将有些药物（如桂枝、白术、生姜）剂量定的很大呢？那配伍知母有什么作用呢？
《经方传真》一书中冯世纶将胡希恕老对本方的解释总结为“本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。”
而胡希恕老先生在金匮要略讲座中的口语化解释更是形象：“这个方子治关节痛，尤其是脚特别肿，挺好使，这个方子我经常用。这里头饮也盛、湿也盛，外边的水气也有，所以这个方子，一般觉气上冲的情形下也有用的机会，主要是因为桂枝是治气上冲的。看看这个方子，我们临床上遇到恶心的厉害，多加生姜，后世称其“散寒”，其实不是，它是祛水气、降逆，所以生姜有治“水往上逆”的作用。这个方子依然是桂枝汤化裁，桂枝汤去大枣，大枣有点壅满，气往上冲，甘药不要用太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪。一方面祛外邪，一方面治气上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重。由于恶心的厉害，所以生姜加量。知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是祛下面的水，由于“独足肿大”，所以搁上知母。附子、术是祛湿解痹的，能从皮肤外祛水气。这个方子很常用，不一定是历节，关节都疼痛，如果下肢关节痛、有肿，这个方子就好使。”
4.关于知母在本方中的作用
4.1还是先捋一捋知母这味药
《神农本草经》将知母列为中品，“知母味苦，寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”《名医别录》在《本经》基础上，有所拓展：“主治伤寒、久疟、烦热、胁下邪气、膈中恶及风汗、内疸。” 还提出了“多服令人泄”的副作用。唐代《药性论》将其主治证扩展到“骨热劳往来，生产后褥劳，肾气劳，憎寒虚烦。”《日华子本草》谓本品还能“通小肠，消痰止嗽，润心肺，安心，止惊悸。”张元素云知母“凉心去热，治阳明火热，泻膀胱、肾经火，热厥头痛，下痢腰痛，喉中腥臭。”王好古总结“泻肺火，滋肾水，治命门相火有余。”《本草纲目》新增“安胎，止子烦，辟射工溪毒”的功用。（此处部分文献参考《中华临床中药学》）
日本吉益东洞从白虎汤（“里有热”）、白虎加人参汤（“大烦渴”“表里俱热，舌上干燥而烦”）、白虎加桂枝汤（“发热”“身热而渴”）、酸枣仁汤（“虚烦”）总结出知母的药征为主治烦热。
从这些古代文献可以看出来，中医对某一味药的认识也是逐渐发展完善的过程（谁说中医千年来没有发展），也是不断“扬弃”的过程，最初对某一味药的认识可能在后世逐渐不被重视乃至被忽略了，到了我们现在的《中药学》教材，认为知母苦甘寒，归肺胃肾经。清热泻火，生津润燥。应用热病烦渴，肺热燥咳，骨蒸潮热，内热消渴，肠燥便秘。与最初《本经》的记载“主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”就有了很明显的差异。甚至我们学过《中药学》的人很容易对上面胡希恕老对知母的解释产生疑问：知母这个治疗“口大渴”的干将什么时候可以“祛水”消肿了？
其实几百年前就有人发现这个问题了。清代名家邹澍在其《本经疏证》就自问自答了一番：知母能益阴、清热、止渴，人所共知，其能下水，则以古人用者甚罕，后学多不明其故。···而知母所治之肢体浮肿，乃邪气肢体浮肿，非泛常肢体浮肿比矣。正以寒热外盛，邪火内著，渴而引饮，火气不能化水，水遂泛滥四射，治以知母是泄其火，使不作渴引饮，水遂无继，蓄者旋消，由此言之，仍是治渴非治水也。
邹澍也在《千金》和《外台》找到了水肿用知母的证据：《千金要方》以五苓散加知母、鬼箭羽、丹参、独活、秦艽、海藻，治疗“水肿腹大，其坚如盘，四肢细，少劳则苦足胫即肿，少饮食便气急。”《外台秘要》载《古今录验》泽漆汤，疗寒热当风，饮多爆肿，身如吹，脉浮数者。药用“泽漆、知母、海藻、茯苓、丹参、秦艽、防己、猪苓、大黄、通草、木香”。
成都中医药大学的资深教授张廷模先生在其主编的第二版《中华临床中药学》也提出了这个问题，认为结合桂枝芍药知母汤的汤证条文，可以发现上述各证，虽表现各异，但相同的是均为火郁水阻，津失敷布，故见一处肿而他处反消瘦，或口渴喜饮。治疗上开火郁，利水湿，散外邪为要法，知母善泻有余之相火，使火郁得开，水湿得除，而治水肿。这“一处肿而他处反消瘦”比较有特异性。刘方柏先生就认为仲景称之为“脚肿如脱”的症状，是桂枝芍药知母汤使用的一个特异性指征。
4.2所以如何解释知母在桂枝芍药知母汤中的作用，大致有两种观点。
第一种观点认为桂枝芍药知母汤证同时兼有“烦热之征”，即痹证日久出现了“热象”。如毛进军老师在《思考经方》一书中介绍，其诊治一因外伤患右膝关节滑膜炎右下肢疼痛11月余的17岁女病人，处以桂枝芍药知母汤合麻黄细心附子汤获效。毛老师认为桂枝芍药知母汤方证病机为风寒湿痹阻于筋脉关节，营卫气血不通，兼阳明津伤。不难理解，桂枝芍药知母汤中针对“阳明津伤”这一兼证的，应该是知母一药。
第二种观点认为知母一药，为对“脚肿如脱”而设，无关热象。刘方柏先生即认为桂枝芍药知母汤以桂枝汤和血气而护正，用麻黄、防风以通阳驱邪于表，重用白术以除湿宣痹，用附子以温经复阳。方中用一知母，人们多以清热解释，其实本方所主之证一般无热象。仲景将知母用在这里完全是遵《神农本草经》知母有“除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”等功能。
在此，萌大认为二者皆可取，知母既有除烦热之功，如有烦热口渴见症，用之对证无疑。而《金匮要略》和《神农本草经》成书年代相近，仲景在组方、应用桂芍知母汤治疗历节病时，遵从《本经》直接用知母“除邪气，肢体浮肿，下水”的可能性更大一些。
4.3 关于知母的一点现代研究
知母生品抗炎作用好，而镇静作用以酒炒和炒知母效果最佳。【中国中药杂志】这可以提示我们桂枝芍药知母汤治疗类风关，以生知母为佳；以酸枣仁汤治疗“虚劳虚烦不得眠”当用炒知母。知母有一定的降血糖、提高耐缺氧能力及拮抗心率加快作用。不同炮制品在这方面差异不大。
另外现代文献还报道，知母在治疗类风关、痛风性关节炎、失眠、慢性肾盂肾炎、前列腺炎、前列腺肥大、血精、更年期综合征、输尿管结石、肿瘤放疗副作用、糖皮质激素副作用等方面均有一定的应用价值。是治疗上述疾病的高频用药。
（知母饮片）
5.如何运用桂枝芍药知母汤？具体的应用指征有哪些？适用于哪些人群？疾病谱如何？
5.1南京中医药大学黄煌教授在其《经方使用手册》中言桂枝芍药知母汤为“古代历节病的专方，有散寒止痛的功效，适用于以关节肿大为特征的关节病。”
方证提要为“关节肿痛剧烈难忍者。”
适用人群：面色黄暗无光泽，关节肿大变形，疼痛剧烈，行走困难。
适用病症：以关节肿痛为表现的疾病，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、银屑病性关节炎、颞下颌关节紊乱综合征、结节性红斑、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。
注意事项：心功能不全者慎用。
5.2《汉方处方解说临床应用》矢数道明认为本方应用于关节风湿病、关节炎等有肿胀疼痛，膝关节肿，上下之肌肉萎缩如鹤膝者；亦可用于下肢运动及知觉麻痹等。
5.3《经方传真》中冯世纶先生认为本方辨证要点：关节肿痛、表虚寒明显者。
临床应用：慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者，用本方有良验。本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。本方与桂枝茯苓丸合用，治疗下肢肿的脉管炎亦验。
《经方传真》还收载了胡希恕先生一则医案：徐某，男，19岁，1966年2月15日初诊。左足种疼已五六年，近两年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿疼，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。
此属风寒湿客表，为少阴表证，治以强壮发汗祛湿，与桂枝芍药知母汤：
桂枝10克，白芍10克，知母12克，防风10克，麻黄10克，生姜12克，苍术12克，川附子6克，炙甘草6克。
结果：上药服7剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增川附子为9克继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。
5.4刘方柏先生将桂枝芍药知母汤列为“久验屡用皆效”之方，认为临床只要掌握两大要点就可以遣用了：1.病程迁延，经年累月。2.全身多处关节疼痛。为了提高把握、准确使用，还需记住三个重要参考指征：1.关节变形。2.下肢浮肿。3.身体虚弱，消瘦。
6.名医和桂枝芍药知母汤
（焦树德先生）
6.1焦树德与桂枝芍药知母汤、类风关的中医病名“尪痹”的来历
焦树德老爷子曾是中日友好医院的一面旗帜，老人家在《方剂心得十讲》一书中提出：《金匮》所说“身体尪羸”，即指关节肢体僵屈变形，不能自由活动，身体羸瘦衰弱，生活不能自理，几成废人而言。焦老爷子说他自上个世纪50年代后期，即用本方随证加减，用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病，常常取得理想的疗效。也讲到他与桂枝芍药知母汤的一段故事：
1974年左右，我在一次内科医生业务学习会上向全科医生做了“痹症辨治体会”的学术报告，其中也介绍了用桂枝芍药知母汤随证加减，治疗类风湿关节炎的经验方。1981年我院李恒敏大夫咋回答类风湿关节炎患者来信时，开出了我的这张经验方。几个月后，人民日报登出了这个病人的感谢信，因而医院门诊和院部都忙了起来，院领导责成我们成立了痹证研究组，专门开展了专科门诊和病房工作。我又把桂枝芍药知母汤和《太平惠民和剂局方》的虎骨散合并起来进行随证加减，定名为补肾祛寒治尪汤。同时把具有肢体关节变形，骨质受损的痹证命名为“尪痹”。短短几个月我们小组就总结了“32例类风湿关节炎的临床观察”。1981年12月在武汉市召开的“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会”上，我以《尪痹刍议》为题，向全国中医同道宣读了我们的文章。1983年中华全国中医内科学会痹证学组采用了“尪痹”这一新病名，以补肾祛寒治尪汤为主商订科研处方，进行了300多例的临床观察，研制了“尪痹冲剂”这一治疗类风湿关节炎的新药。
补肾祛寒治尪汤基本方如下：
补骨脂，熟地黄，川续断，淫羊藿，骨碎补，制附片，桂枝，赤白芍，知母，羌独活，防风，麻黄，苍术，威灵仙，伸筋草，牛膝，炙山甲，地鳖虫，虎骨。因虎骨已禁用，常用透骨草、自然铜、焦神曲代替。（本方以治本为主，往往需服4-6周才出现疗效；服用50-100剂取得显效后，可将此方3剂研末，每次服3克，温开水或加黄酒送服，长期服用。）
（陈慎吾先生）
6.2 刘渡舟、陈慎吾与桂枝芍药知母汤
伤寒大家刘渡舟先生的学生张炳厚在回忆刘老文章中讲了这么一个故事，很生动：
吾毕业实习期间,临证遇一下颌关节疼痛患者,一诊无效,二诊如故,吾冥思苦想,一筹莫展,请吾师会诊。吾师见其寒热不著,随手开出“桂枝芍药知母汤”原方,未行加减。吾问:“何以用此方?”师曰:“这是从陈慎吾陈老那里学来的。说来还有一段插曲:一次,全国中医诸老在南方开教学会议,某老说:'我身患下颌关节痛一疾,已延十载,叠治未瘥,祈求诸老,孰以高诊?’沉默片刻,陈老说:'在下不才,班门弄斧,愿以一试’。即开'桂枝芍药知母汤’原方。与会期间,某老连进三剂,竟痛止病除,诸老称赞不已。以后余用此方治疗下颌关节痛,屡治屡验,本例仍用此方,以期必效。”患者逾周复诊,曰:“数年之疾,三日痊愈,真乃神医。”药既有效,仍宗前法,吾师又以原方减小剂量,嘱继服三剂,以竟全功。随访一年,病情悉愈,一切如常。吾师道高望重,尚如此谦虚好学,推崇同道,这种风度,使诸弟子闻之肃然起敬。
7.最后几句结语
第一，桂枝芍药知母汤因含有知母一药，而具有比较轻的清热作用，但与治疗“风湿热痹”还有一定的差距，也就是说桂枝芍药知母汤并不是风湿热痹的对证用方，而是针对风寒湿痹的经典方。
第二，风寒湿痹兼见一点热象（阳明津伤）不等于痹证的性质就变成了风湿热痹。
第三，仲景时代多以温阳散寒药治疗痹证，仲景书中并没有给出针对风湿热痹、湿热痹的最合适处方（虽然有白虎加桂枝汤、麻杏苡甘汤等，但远远不能满足临床需要），而温病学家吴鞠通在《温病条辨》中提出的宣痹汤、黄芩滑石汤等更适用于风湿热痹、湿热痹。在治疗上，这是对仲景经方的有益补充。当然了，其他医家对痹证也有贡献，如李东垣的当归拈痛汤、朱丹溪的上中下痛风丸等。
第四，为方便大家记忆，分享萌大所背该方方歌如下，
桂枝芍药知母汤，
麻黄术附姜草防，
散寒祛风兼清热，
风湿历节服之良。
2017年8月6日，沪上
本文参考书目：《中药学》《金匮要略》《神农本草经》《本经疏证》《药征续编》《经方传真》《思考经方》《刘方柏临证百方大解密》《中华临床中药学》《方剂心得十讲》《黄煌经方使用手册》《汉方处方解说临床应用》《胡希恕金匮要略讲座》等。
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