涤痰汤在临床急重症中有大功用
中医书友会第2790期
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I导读：涤痰汤有益气祛痰、化浊宣窍的作用。临床工作中若见急重症乃本虚标实、痰浊作祟者，灵活运用涤痰汤，辨治得当，可以收到满意的疗效。（编辑/闫奇峰）
涤痰汤在临床急重证中的应用
作者/穆爱林
涤痰汤源于《济生方》，主治“中风痰迷心窍，舌强不能言”，具有益气祛痰、化浊宣窍的作用，属于传统的急重症用方。在临床工作中可见多种急重症乃本虚标实、痰浊作祟，根据“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，谨守病机，灵活运用涤痰汤，辨治得当，可以收到满意的疗效。
一、呼吸衰竭（Ⅱ型）
例1.
任某某，女，72岁，1996年1月24日入院，病案号：14703。主证：咳嗽加重2周，喘憋胸闷，呼气困难，白色粘痰，不易咯出，头晕嗜睡，纳呆，尿少。
既往：慢性喘息型支气管炎20年，慢性阻塞性肺气肿3年，肺源性心脏病3年。检查：形体肥胖，面色萎黄，神弱嗜睡，时有谵语，坐位喘状，喉中痰鸣，口唇紫绀，甲床青紫，球结膜水肿，两肺散在喘鸣音，两下肺可闻湿啰音，双下肢肿（＋）。舌质暗红苔白腻，脉滑数。胸片示：慢性支气管炎合并肺部感染。血气分析：PH：7.19，PO2：58.6mmHg，PCO2：100.7mmHg，SAT：89.4％。
中医诊断：肺胀。
辨证：痰浊壅肺，气失宣肃，清窍蒙蔽。
立法：涤痰宣肺，理气开窍。
方药：涤痰汤化裁，半夏10g，陈皮10g，竹茹10g，胆星10g，枳实10g，菖蒲10g，远志10g，党参30g，茯苓12g，冬瓜皮20g，车前子20g，甘草10g。服法：水煎服，1剂/d，2次/d。同时予吸氧、抗炎、呼吸兴奋剂治疗。
次日精神好转，无谵语，第3天喘憋稍轻，痰易咯出，第4天喘憋缓解，咳嗽减轻。随证调理，咳喘症除，逐渐水肿消失，血气分析检查指标正常，出院。
按：
《素问·阴阳应象大论》指出：“天气通于肺”。认为肺主气，司呼吸，为气机出入升降之枢纽”。《血证论》亦指出：“肺之令，主行制节，以其居高，清肃下行”。故“邪气盛行，都壅逆为喘”。
本病例为久病气虚，脾失健运，湿聚为痰，蕴于体内。宿痰一经引发，迅速壅塞气道，阻闭肺气，滞遏气机，以致气迫于肺，影响肺气升降出入，失其宣降清肃功能，同时痰浊上扰，蒙蔽清窍，扰乱神明。故治宜速攻其邪，涤痰理气开窍。
方用半夏、陈皮、竹茹、胆星涤痰驱邪，痰消气顺，肃降有权，是治疗的关键；辅以菖蒲远志化痰开窍；枳壳行气宽胸；冬瓜皮、车前子利水消肿；党参、茯苓健脾扶正相得益彰。治疗中能迅速缓解症状，促进痊愈。
二、劳累性心绞痛
例2.
王某某，男，53岁，2000年3月9日初诊。主诉：频繁发作胸骨后闷痛两周，劳累后加重，服速效救心丸缓解。胸闷气短，肢体沉重，神倦痰多。既往：冠状动脉硬化性心脏病史4年，检查：形体肥胖，精神倦怠，面色萎黄。舌体胖大舌质稍暗苔白厚腻，脉弦滑。ERG：V2-V4ST段压低，T波低平。运动平板试验（＋），超声心动图：左室顺应性下降。
中医诊断：胸痹。
辨证：痰浊结聚，心脉痹阻。
立法：祛痰化浊，宣痹通脉。
涤痰汤化裁：半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，竹茹10g，胆星6g，瓜蒌20g，菖蒲10g，丹参15g，桂枝6g，党参12g，枳壳10g，甘草6g。服法：水煎服，2次/剂/d。
连服8剂后，胸闷痛发作次数明显减少，痰少，舌苔稍白腻不厚，仍活动后气短。继续随证调理服药3周，无胸闷气短症，做日常事务无碍。嘱：避免过劳、情绪激动。随访5个月，未见复发。
按：
患者素来酒食不节，以至损伤脾胃，令其转输失权，湿聚痰凝。痰浊进而上犯，盘踞清阳之区，窒塞阳气，使得胸阳失展，气机不畅，气血运行受阻，故而心脉闭塞，引发本病。证可见虚实夹杂，但其因为虚，其果为实，清旷之空，阴霾上逆，应以祛邪为先。
方中二陈汤、竹茹、胆星逐痰驱邪为主；加瓜蒌、菖蒲豁痰宽胸开窍；辅以丹参活血通脉；桂枝通达阳气；而陈皮、枳壳能行滞气破痰结；党参益气以健生痰之本。方中诸药相辅相成，使痰浊消散，胸中气机舒达，阳气宣通，心脉畅通，症状解除。
三、房室传导阻滞
例3.
朱某，女，23岁，1998年6月10日初诊。主诉：两月前感冒后出现心慌，伴胸闷气短，头晕倦怠，肢体沉重，纳呆便溏，咯吐白痰。既往：外院诊断为病毒性心肌炎。检查：神清懒言，精神倦顿，面色萎黄，HR：62次/min，心律不齐，舌质淡红苔白腻，脉滑结代。ECG：不全性房室传导阻滞（二度Ⅱ型）。超声心动图无异常。CK、ALT正常。
中医诊断：心悸。
辨证：痰浊内蕴，阻痹心脉，心神失宁。
立法：化痰宣痹，通脉安神。
方药：涤痰汤化裁，半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，胆星6g，竹茹10g，丹参15g，枳壳10g，菖蒲10g，远志10g，人参10g，柏子仁15g，甘草6g。服法：水煎服，1剂/d。分2次服用。
服药1周后胸闷减轻，咯痰明显减少。随证加用祛痰化瘀药，继续服用月余后心慌消失，倦怠体乏减轻，精神好转。ECG：窦性心率，正常心电图。
按：
《血证论·怔忡》指出：“心中有痰者，痰入于心，阻其心气，是以心跳不安。”《证治汇补·惊悸怔忡》指出：“痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。本病外感内袭，治疗迤患，宿疾留滞，痰邪内停。痰浊蕴结，闭阻胸阳，心脉不得宣畅，心神失宁，引发是证。虽正气已虚，但标实为主、痰浊作祟。
故方中以二陈汤、胆星、竹茹化痰导气以治其标；辅以菖蒲、远志祛痰开窍宁神；枳壳行气，丹参活血，因气行血行则血脉得通；柏子仁养心安神；人参、茯苓扶正驱邪，且取“治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”之意。诸药合用，急治其标，邪去正安。