「你问医答」王艳斌: 肝硬化失代偿期是不是很危险?

王艳斌

首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心肝病⼀科 主任医师

中华医学会北京肝病学分会脂肪性肝病学组委员

中华医学会北京肝病学分会⻘年委员

北京医学会医疗事故鉴定专家库专家

中国毒理学会临床毒理专家委员会委员

负责并参与多项国际多中心临床研究课题，发表论文20余篇

参与《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》《慢性乙型肝炎核苷（酸）类药物经治患者抗病毒治疗专家共识》 等编写，参编专业书籍13部

肝友 问：医生您好，我是使用干扰素治疗的，使用干扰素治疗前的相关资料如下：(20200316)肝功：前白蛋白175.8mg/L,TB 24.8pmol/L,DB 10.5umol/L,ALT 68 IU/L,AST 43 IU/L。HBVM:HBsAg 20380.590 IU/mL; HBeAg 103.38 S/CO, HBcAb 8.04 S/CO, HBV DNA 8.25*10^7 IU/ml。（20200325)肝穿活检组织: 中度慢性肝炎（G3S1)。2020年3月27日起予聚乙二醇干扰素(派格宾）180ug皮下注射每周一次治疗。干扰素用了2个月，第8针时，抽血复查天门冬氨酸氨转移酶AST/GOT 100U/L，血清丙氨酸氨基转移酶ALT/GPT 120U/L，谷氨酰基转移酶GGT 85.30U/L。HBV DNA 1.693*10^6 IU/ml。甲胎蛋白76.71 ng/ml。治疗过程中发现甲胎蛋白升高了，这是好转，还是不好了呢，我还该不该继续使用干扰素治疗？

答：在治疗前是一个乙肝的e抗原阳性，病毒载量非常高，10^7。肝组织活检也提示肝脏炎症比较明显，应当给予抗病毒治疗。当时采用干扰素治疗，治疗之后，病人出现转酶水平升高，同时伴有甲胎蛋白的水平升高，这都是干扰素治疗后常见的反应。乙肝病毒定量在治疗到两个月的时候，似乎也没有明显好转。不太了解这个病人使用了派格宾之后，不良反应的情况是不是很严重。后期治疗的话，像这样的乙肝e抗原阳性，而且病毒载量非常高的患者，如果不良反应不大可以使用核苷（酸）类似物和干扰素的联合治疗；如果不良反应较大，可以先使用核苷（酸）类似物，把病毒控制后，使得表面抗原水平逐步下降或者e抗原下降后再使用干扰素治疗。

肝友 问：最近我去医院检查，发现甲胎蛋白偏高。B超检查提示回声稍粗，胆壁毛糙，脾41。医生让我做了CT，结果正常，查了肝功能提示胆红素偏高，血常规白细胞及血小板偏低，HBV DNA小于50，乙肝5项，四五阳性。二年前做了肝穿，结果提示，肝纤维化3级。吃药抗纤维化及抗病毒治疗已经1年多了，请问医生，我现在该怎么办？

答：从您的化验检查来看，应该是已经有早期的肝硬化了，或者说是比较明显的肝纤维化的表现了。在这种情况下，继续吃抗病毒以及抗纤维化治疗的药物，是非常有必要的。我们从您的描述中可以看出，在治疗之前，您已经出现了肝纤维化，那么这种已经形成的肝纤维化，要想通过抗病毒治疗或者抗纤维化治疗得到一个很好的逆转呢，目前来说可能还是相对困难的，需要一个较长的治疗周期。目前虽然说，乙肝只是四五项阳性，但是之前有过乙肝病毒感染还是建议长期口服抗病毒的药物。甲胎蛋白偏高这个情况可以在某些肝硬化的患者当中看到，但是只要水平不是非常高，小于200以下，且没有观察到进行性的升高，可能还是考虑跟肝硬化相关。但是如果超过200以上，而且呈现进行性的升高，应该尽快完善腹部的影像学检查，防止出现肝脏的肿瘤。

肝友 问：本人检查结果提示肝硬化失代偿期，请问医生这种情况是不是很危险？

答：肝硬化失代偿期，也就是我们所说的肝硬化晚期，它的诊断标准，主要是出现了肝硬化晚期的一些并发症，比如出现了腹水、上消化道出血、肝性脑病或者是肝肾综合征等，而且这些并发症可能会反复出现，其中最危险的并发症就是上消化道出血，一旦出现上消化道的大出血，可能会危及到生命。所以说失代偿期肝硬化是比较严重的疾病状态。但是目前阶段，通过有效地针对病因治疗，可使得失代偿期肝硬化的生存率有比较明显的提高，例如，乙肝肝硬化，可以通过抗乙肝病毒治疗；酒精性的肝硬化，可以通过戒酒的治疗；另外，患者也应该避免诱发这些并发症出现的一些诱因。同时，定期得到医院进行相关的检查，如果出现过消化道出血，可以进行胃镜下的静脉曲张的相关治疗，还可以使用一些针对门脉高压二级预防的药物，比如卡维地洛；如果出现腹水，应当尽快地住院进行相应的对症治疗。把这些并发症控制在萌芽状态，对于患者来说，还是会有很高的生存期。但是如果反复出现这些严重的并发症，就需要进行肝移植来解决根本问题了。

肝友 问：我是“乙肝小三阳”患者，B超提示，多发性肝囊肿超过5公分，请问医生，这要处理吗？

答：肝囊肿往往是一个先天性的疾病。囊肿可以有单发、有多发。囊肿也可以在这个疾病进展的过程中逐步地增大。一般小的囊肿，我们不建议进行处理，如果说单个的囊肿的体积超过5公分，有可能会起到一个压迫的作用，可以考虑针对囊肿进行一些穿刺的治疗。穿刺之后，也可以对囊肿进行封闭，这样可以减少这个囊肿出现的压迫症状，但是穿刺治疗后往往容易复发。如果囊肿为多发，而且单个儿的体积都是超过5公分并且有相关症状，我们称这种情况为多囊肝，这种情况下可以考虑外科手术的治疗。

肝友 问：19年7月12日，因原发性肝癌破裂出血，进行手术切除。以前没有乙肝感染，现在肝功能正常，甲胎蛋白正常，请问要吃什么药吗？

答：原发性肝癌破裂出血进行手术切除以后，目前的情况比较稳定，这种情况下，可以继续观察。因为没有原发的疾病，不需要进行针对病因的治疗，可以吃一些中药进行一些调理。既然出现了破裂出血，就可能有含有肿瘤细胞的血液流到腹腔当中，这种情况下，容易引起种植转移。所以，还是要定期密切监测有没有种植转移的出现。

肝友 问：主任您好，我是“乙肝大三阳”患者，想问一下抗病毒的药怎么选择，需要做基因检测后，才开始吃吗？

答：乙肝目前治疗可选择的药物包括核苷（酸）及干扰素这两大类。乙肝和丙型肝炎不同，目前使用的药物中核苷（酸）类药物疗效与基因分型之间关系不大。检测HBV基因型有助于预测干扰素疗效，判断疾病预后。药物选择主要根据乙肝病毒量、表面抗原水平、疾病发展阶段（是否伴有肝硬化），有没有一些特殊的需求，比如年龄、妊娠、骨质的代谢障碍等等。治疗过程中需要进行相应的不良反应监测。

肝友 问：一月前在地级市三甲医院肝胆外科检查发现乙肝DNA，数值为9.15*10^7，开的3元多一盒的恩替卡韦，吃完一盒21颗后在县三甲医院复查HBV DNA，现为8.00*10^6，请问，这是否意味着应答良好？后期需要多久复查一次乙肝？因药物服用完毕，加之疫情，在县医院开的恩替卡韦，但是厂家不一样，也是国产，六十多一盒，对抗病毒有无影响？算不算换药？

答：我们现在判断应答是否良好的时间点，一般是在服药后六个月左右。以您目前的情况来看，服药二十一天后，病毒下降了十倍，应该是有应答的。如果再继续服药，我们一般建议，两到三个月检测一次乙肝病毒定量和肝肾功能。如果在六个月的时候，病毒仍然没有转阴，这个时候需要重新评估治疗是否有效。至于不同厂家，只要是正规厂家生产的药物，相同名称，相同剂量的药物替换对抗病毒治疗，往往没有明显的影响，这种情况下不算换药。

肝友 问：王老师你好，我2012年吃拉米夫定和阿德福韦到2019年3月，HBV DNA一直阴性，后来医生要求换恩替卡韦吃到现在，前几天去医院复查，B超结果提示肝脏硬度值6.8；腹部彩超结果提示肝形态大小正常，实质回声稍增粗欠均，肝内胆管未见扩张，肝内探及多个斑状强回声，大者约0.5cm，胆内多发性息肉，大者约0.7cm，医生注明肝弥漫性轻度损伤。检查肝功正常，肌酐102，乙肝表面抗原79.40 IU/mL，乙肝表面抗体0.06 mIU/mL，乙肝e抗原0.429S/CO，乙肝e抗体0.02S/CO，乙肝核心抗体9.06S/CO，甲胎蛋白1.72 ng/mL，前六个月DNA定量阴性，这次结果还没出来，麻烦医生帮看下，要怎么处理？

答：这位患者既往曾经吃过拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗了七年，然后病毒是阴性的，后来医生要求换成恩替卡韦治疗。在最近的化验结果当中，看到肌酐水平可能有一个轻度升高，因为我不太了解患者的年龄，还有性别，这个肌酐水平是不是比正常值偏高？可能还需要再进一步确认。如果是因为考虑到肌酐升高的原因，医生换成恩替卡韦的这种做法毫无问题。目前相关指标提示，乙肝小三阳，肝功能正常，彩超无肝硬化相关表现，建议继续用药观察。

肝友 问：主任您好，我是“乙肝小三阳“，HBV DNA阴性，肝功能正常，没有用药，轻微可以母乳喂养吗？

答：您这种情况是可以母乳喂养的，一方面血液当中病毒检测不到，传染风险小；一方面现在乙肝表面抗原阳性母亲的新生儿出生后往往会给与乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白同时注射加强保护，所以传染风险极低，故可以母乳喂养。

肝友 问：您好，我想咨询服恩替卡韦后病毒含量还是高，现在改用富马酸替诺福韦二吡呋酯片，为什么病毒含量还是高呢？

答：这位患者，使用了恩替卡韦治疗，病毒含量高，改用富马酸替诺福韦二吡呋酯片治进行治疗，病毒载量还是高，但是患者没有讲清楚他的疾病的状态，比如他的乙肝五项病毒定量的情况以及是肝炎还是肝硬化，他用药的疗程也不是很清楚。所以说，没有办法帮助他判断他是否是跟用药有关。另外，就是他是否是需要进行抗病毒治疗，因为我们知道只有肝炎活动的时候，使用抗病毒治疗的疗效才会比较好，而如果是病毒携带状态，使用核苷或者核苷酸类的药物对病毒的抑制作用，往往不是非常理想。因此，建议这个患者，带上他的化验单到医院来进行咨询，然后看看是治疗疗程的问题，还是治疗时机把握的问题。

本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，建议至正规医院就诊。

审批号：NP-CN-TDF-OGM-200042，有效期至：2022.12