病例AB选（2021.5.5）：存在了5年余的磨玻璃结节该手术切除吗？

肺磨玻璃结节有时让病人随访复查是因为良恶性难定，需要时间来确定它向什么方向发展，会不会有变化进展或吸收好转；有时是知道病灶恶性，但因为肺功能不允许或身体综合条件不适合手术，又没有更好的办法干预阻止其发展，只能先观察着；也有时候我们知道病灶是恶性的，但因磨玻璃结节发展慢，对机体暂时没有威胁，想再观察下，推迟手术干预以致对机体造成创伤的时间。但作为胸外科医生，作为目前以量为王的时代，作为医院收益基本全靠自己做出来的运行模式下，拒绝手术不单是很难下的决断，而且会承担万一进展转移的延误治疗方面风险，是需要勇气与担当的！今天分享一个病例，他来我门诊看，说查出来右上叶磨玻璃结节已经5年多时间了，均在随访复查中，没有明显进展加重，想让我看看到底现在开好，还是再随访下去。我们先来看图像：

病灶开始出现，是淡磨玻璃结节

病灶更明显了，磨玻璃结节，瘤肺边界清晰，没有实性成份，与血管邻近，没有新生血管进入，没有血管弯征

结节最大径层面，密度较为均匀，中间有一小点状偏高密度，但还没有到实性密度那么高，病灶瘤肺边界清晰

此层显示结节的解剖位置，它在上叶前段与后段交界处，具体是前段抑或后段难定。如果手术切除，最理想的切除范围是前后外亚段（S3a）+后段外亚段（S2b）的联合亚段切除，这样可以把病灶切在标本的中央

上图已经不见病灶，大概在红色箭头所指附近，明显了上叶前段与后段支气管与病灶的关系

我们再来分析下该开还是该随访：

1、结节性质：病灶存在了5年余，又没有进展，也不钙化或纤维化，仍是磨玻璃，必是肿瘤性质无疑，只是恶性程度低，或者还没开始发力。应该可以基本确定为原位腺癌，如果不典型增生密度一般没这么高，如果微浸润腺癌又要再高点，或者有微血管形成进入；

2、如果继续随访：因为已经5年多没有进展，能按时复查的前提下，继续随访肯定是可以的，这种磨玻璃结节不至于说过几个月或半年突然增大到不可收拾的程度，或者出现转移。当然从长久来看，仍总是存在发展壮大的可能性的，如果变大或密度增高，还是要及时干预阻断其进程的；

3、如果选择手术：也是可以的，也符合目前治疗指南，原位腺癌也是癌嘛！切了也没错，而且防止病灶进展，及早消灭于萌芽状态。这也是大多数医院医生的意见。他告诉我杭州的几家大医院、义乌及金华的大医院也都去咨询过，看过，我这里大概是算比较后面的一站了。他说大多数医生建议他手术，有的还说要赶紧开刀，不然就晚了（想笑）。杭州其中有一家医院的胸外科医生也是与我一样建议他继续观察随访，但没有我与他沟通这么耐心及详细；

4、手术方式的考虑：这个位置的结节（1）楔形切除是肯定不行的；（2）如果做后段切除，那么因为病灶靠段间部位，要往前段多切一点，但具体位置术中并不容易定，切过界一点是不是刚好够了其实很难确定。（3）同理如果切前段，则要往后段切过界点，难点是一样的。也就是说单纯的前段或后段切除并不太合适，对于切除范围与切缘保证阴性是有难度的。（4）最理想的是前面图示中提到的联合亚段切除，但这个手术真能做的非常漂亮，而且精准的联合亚段切除，估计并没有多少胸外科医生能做的到。而且病灶距离亚段支气管根部还是太近，切缘的问题仍有一些担心的。可能是理想的术式，但实施起来也存在难度与不确定性。（5）上叶切除则是简单有效、安全，但损失肺功能要多了一些，感觉对于原位腺癌来说，切肺叶不是优选项。

5、迟切还是早切的问题：假定我们最后是选择上叶切除来治疗这个病例，那么现在做上叶切除达到的治疗效果与随访3年、5年，甚至7、8年后病灶进展了再切是一样的，因为我们不会等到病灶完全实性或出现转移再干预，而是范围开始扩大或密度开始增加就会干预的。所以结局不会有两样。那么为什么不先继续随访呢？

肺结节的治疗指南只有总纳，每个医生的理解与理念都会有出入与不同，你觉得这样的结节该切吗？还是该继续等？欢迎投票：