经方治疗糖尿病，整体调节顾兼夹
导读：很多糖尿病患者起初并非以糖尿病典型临床症状为突出表现前来就诊，诸多症状的出现看似和糖尿病没有联系，但这些症状表现都受患者整体阴阳状态影响，李赛美教授认为，在治疗时灵活运用经方，谨守病机，本着先表后里、急则治标、缓则治本、先治新病、后治痼疾的原则治疗它病及兼夹病，同时不忘注重整体调整，使整体阴阳状态逐渐协调，则血糖亦能逐渐恢复正常。
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整理者简介
李奕诗
广州中医药大学2018级中医内科学专业型研究生，师从李赛美教授，研究方向：中医防治内分泌科疾病研究。
临床上，不少糖尿病初发期往往多由体检发现血糖异常，然患者尚无特殊不适，或偶尔问及，方感觉体重下降，稍有口渴多饮，或常常兼夹它证，或以其他看似与糖尿病典型临床表现无关的症状为主诉前来就诊。因兼夹证、它证的出现，常常与患者的整体阴阳状态关系密切，而患者的血糖波动正是源于那样的整体状态，对此，李赛美教授认为，在遵循糖尿病辨治原则的同时，仍应谨守病机，应本着先表后里、急则治标、缓则治本、先治新病、后治痼疾的原则治疗它病及兼夹病，同时不忘注重整体调整。
下面列举李赛美教授经方治疗糖尿病验案一则加以说明。
2017-05-13 初诊
陈某某，男，57岁，职工。患者3年前体检发现血糖略有升高，未予以重视，连续3年检测血糖值介于6.4-6.8mmol/L，2017-04-26体检见HbA1c：10.41%，FBG：12.34mmol/L，CEA：5.28μg/L，胃蛋白酶原I：6161ng/ml，TG：3.53mmol/L。2017-05-06外院查：Glu：9.49mmol/L，2hGlu：19.59mmol/L，外院予口服降糖药：二甲双胍0.25g tid，患者已规律口服1周，昨日自测空腹血糖5.7mmol/L，今日自测空腹血糖6.7mmol/L；昨日餐后自测2h血糖：11.3mmol/L。患者既往有颈椎退行性病变，轻至中度脂肪肝病史。欲综合治疗来李赛美教授门诊就诊。
刻下：现患者右手食指、中指麻木感，无灼痛感，自觉脚痛发凉，大腿内侧皮肤较痒，服药后已缓解（具体用药不详），夜尿1-2次/夜，易饥饿（控制食量），纳可，眠佳，舌红苔薄黄，右脉弦滑细，左脉沉滑。门诊测BP：131/92mmHg，HR：79次/min，身高168cm，体重：74.5kg，腰围：90cm；BMI：26.4。
西医诊断：1、2型糖尿病 2、颈椎病
中医诊断：消渴病（太阳少阳合病）
中药：葛根汤合四逆散酌加红曲、玉米须、决明子等
每日1剂，日服两次，共5剂。
辨证思路及经验：
李赛美教授认为，糖尿病患者合并外感病急性阶段，或见它证而病在皮毛、在表、在肺，可归属于太阳病。现患者见手指麻木感，脚痛发凉，大腿内侧皮肤痒，皆病在表之象，故辨证从太阳病考虑。另外，除上述症状及夜尿、易饥外，患者虽无特殊不适，但仍应考虑导致糖尿病的患者整体状态。李教授认为，现在都市生活、工作节奏不断加快，人们压力随之不断加大，肝郁的人群越来越多，故情志的调畅在治疗糖尿病过程中极为重要，特别是对于无特殊临床表现的患者而言，从调畅情志入手，常常有意想不到的疗效。因此对该案患者的诊治除了从太阳入手，兼顾它证，还应从少阳入手，调畅枢机，整体把握患者机体的阴阳状态，故以升阳舒筋之葛根汤合调畅气机之四逆散加减，另外，选用葛根汤对于糖尿病患者还有另一重要意义，现代药理研究表明，葛根中所含黄酮类具有降糖作用，其机制主要是促进胰岛B细胞分泌，作用缓慢而持久。同样被药理研究证实具有降糖、降压作用的还有性味平和的玉米须；红曲、决明子则被证实降脂效果佳，故针对血脂轻度升高选用此二药。
2017-05-17 二诊
患者于2017-05-17在我院查OGTT：6.71-7.21-11.96-14.62-11.31mmol/L；INS：6.18-10.06-17.99-41.02-31.11uIU/mL。
患者诉服上方后症状消失，刻下：纳眠可，大便日1次，味臭秽，质黏，矢气多。小便见少量泡沫，舌红，苔薄黄，少苔，脉沉弦。门诊测BP：132/79mmHg，HR：84次/分。
西医诊断：2型糖尿病
中医诊断：消渴病（寒热错杂证）
医嘱：暂停口服降糖西药，改纯中药治疗。
中药：葛根芩连汤、四逆散合四逆汤加减
每日1剂，日服两次，共3剂。
中成药：1、降糖三黄片；2、盐酸小檗碱片
辨证思路及经验：
该诊患者以大便异常为主症，味臭秽，质黏，矢气多，是阳明肠腑湿热之象，小便见少量泡沫，为少阴虚寒，固涩失力之象，再观其舌脉，实中亦见不足，舌色红明示阳明热象，阳明脉当洪大，而现见脉沉弦，肾脉沉，更提示病在里，结合少苔，责之太阴不足，少阴虚寒。故该诊患者虽有阳明湿热，然总属太少虚寒，虚实相间，寒热夹杂。故用方当寒温并用，调其虚实。对于糖尿病以它症为主，病在胃肠，实者可从阳明论治，方用葛根芩连汤既契合该案大肠湿热之证，该方又具有良好的降糖作用，治新病而不忘痼疾；若病在脾胃，虚者可从太阴论治，该案太阴少阴皆见虚寒，故选温脾暖肾之四逆汤。两方合方加味，加柴胡合四逆散之意调畅气机，把握整体。
2017-06-24 三诊
患者诉服上方10剂，二便大有改善，然因出现带状疱疹，遂停上方。
现症见：右肾区及右腋下带状疱疹，微痛，疼痛传导于右胸壁，偶有口苦，视物模糊。纳眠可，小便可，大便首硬后成形，日1次，量偏少。舌红，苔薄黄，脉沉。
西医诊断：1、2型糖尿病 2、带状疱疹
中医诊断：消渴病（寒热错杂证）
中药：当归四逆汤加行气止痛、活血通络、调畅气机之品
每日1剂，日服两次，共10剂。
中成药：1、降糖三黄片；2、盐酸小檗碱片；3、金匮肾气片。
辨证思路及经验：
该诊患者新发带状疱疹，本着急则治标、缓则治本、先治新病、后治痼疾的原则，应先处理新病。该患者带状疱疹部位位于右肾区及右腋下，疼痛不甚，虽偶有口苦，舌红，苔薄黄，然其脉沉，其虚寒之体未变，用方不得过于寒凉，结合患者视物模糊，故辨其为寒热错杂证，选方以当归四逆汤为底方，酌加行气止痛、活血通络、调畅气机之品。
2017-07-20 四诊
患者诉服上药后带状疱疹消失，余无特殊不适。于2017-7-19在我院查OGTT：5.8-7.03-10.44-10.47-8.83mmol/L；INS：7.75-8.61-30.75-43.8-42.31uIU/mL；FBG：6.19mmol/L；HbA1c：6.4%，尿素：3.08mmol/L；HDL-L：0.69mmol/L；LDL-L：3.44mmol/L。
刻下：精神可，视物模糊，喉中有痰，量少，色白，矢气频作，夜尿2次/夜，纳眠可，小便色黄，有泡沫，大便日1次，质硬。舌红，苔薄黄，脉弱，近2月体重减轻4.5kg。门诊测身高168cm，体重：70kg，BMI：24.8，腹围：86cm，臀围：95cm，BP：138/74mmHg，HR：78次/分。
西医诊断：2型糖尿病
中医诊断：寒热错杂证
中药：小青龙汤合四逆散加减
每日1剂，日2服，共10剂。
辨证思路及经验：
该诊中患者以咽喉有痰，量少色白为突出表现，若糖尿病合并上呼吸道症状者，多从太阳病论治，以温肺散寒化饮之小青龙汤为底方，合四逆散以调畅气机，助寒痰化散。
2017-08-24 五诊
今晨自测FBG：5.2mmol/L。患者诉服上药无明显不适。
刻下：咳嗽，有痰，黏稠，黄白相间，无口干口苦。易醒，纳可。二便调。舌红，苔薄黄，左脉沉弱，右脉沉滑。门诊测BP：117/75mmHg，HR：75次/min。
处方：中药在前方基础上去决明子加生石膏、生姜合成小青龙加石膏汤，煎服法同前，共10剂。
中成药：降糖三黄片。
2017-10-19 六诊
患者于2017-09-21在我院检查：INS：5.21-9.64-31.69-60.10-48.75uIU/mL；OGTT：5.36-6.17-9.93-9.23-6.95mmol/L；HbA1C：5.9%；CHOL：5.10mmol/L；TG：1.33mmol/L；HDL-C：0.89mmol/L；LDL-C：4.03mmol/L。身高：168cm，体重：67.5kg，BMI：23.9，腹围：89cm，臀围：96cm，BP：121/85mmHg，HR：88次/分。
刻下：夜间咳痰，色白质黏，眠浅易醒。走路时偶作小腿肌肉抽搐疼痛，余无明显不适。皮下可见散布痰核。舌暗红，尖红点，边齿痕，苔薄白，后根黄腻；脉细数，左沉弱。
处方：中药在前方基础上去麻黄，煎服法同前，共10剂。
中成药：降糖三黄片。
2017-11-23 七诊
患者诉服上方后，双下肢小腿抽动疼痛已消失。
2017-11-22我院复查：OGTT：5.31-8.16-10.92-7.18-4.71mmol/L；HbA1C：5.7%。INS：5.64-24.97-54.98-60.66-28.14uIU/mL；生化：CHOL：5.35mmol/L；HDL-C：0.97mmol/L；LDL-C：3.92mmol/L。
嘱患者暂停口服降糖中药，继续观察，定期监控血糖情况。
后记
2017-05-17二诊时嘱患者停服西药，纯中药治疗半年余，血糖控制在正常范围内，2017-11-23七诊时嘱患者停用口服降糖中药，定期监控血糖情况，停药后血糖控制良好，随访未见明显异常。
2018-09-01（停药10月余）我院复查：
HbH1c：5.97%；
糖耐量实验：5.69-9.45-12.69-10.28-6.34mmol/L；
胰岛素释放测定：8.05-24.08-52.72-64.49-26.99uIU/mL；
嘱继续监控血糖情况，定期随访。
总结
该案患者每次就诊均非以糖尿病典型临床症状为突出表现前来就诊，诸多症状的出现看似和糖尿病没有联系，然而这些症状表现都受患者整体阴阳状态影响，李赛美教授在治疗时灵活运用经方，谨守病机，本着先表后里、急则治标、缓则治本、先治新病、后治痼疾的原则治疗它病及兼夹病，同时不忘注重整体调整，使整体阴阳状态逐渐协调，则血糖亦能逐渐恢复正常。
另外，六经病辨证，往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂，这和糖尿病及其并发症复杂多样的特点相吻合。该案患者辨证多属寒热错杂、虚实夹杂之证，遣方用药多以经方合用并遵寒温并用之大法而疗效颇佳，由此再次说明六经辨治糖尿病的优势所在！
教授点评
糖尿病是慢性病，且慢性并发症涉及全身多器官多靶点。加之常有多种合并症存在，故有＂大内科，小全科＂之称。降糖是硬道理！但降糖并非唯一。以人为本，调态打靶，临床抓标本缓急先后显得十分重要。局部问题从整体入手，整体问题又可从局部切入。所谓大目标明确，但方法手段又迂迴曲折。＂前途是光明的，道路是曲折的＂是其生动描述。