干货｜结合指南和实践，看老年单纯收缩期高血压如何管理

单纯收缩期高血压（ISH）
随着我国老龄化社会的进展，老年高血压的患病率逐渐增加，且患者具有收缩压增高、脉压增大、心脑血管事件发生风险增加等特点。在老年高血压人群中，单纯收缩期高血压（ISH）占60%以上。老年ISH是指65岁以上老年人，血压值持续或非同3次以上达到标准，即
收缩压（SBP）≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg。
ISH发生率随年龄增长而逐渐增加，因此加强老年ISH的管理具有重要意义。

老年ISH发生机制及病理生理改变

  • 老年人大动脉硬化：导致弹性减低，舒张期顺应性下降，射血时的阻力大；总外周血管阻力升高；

  • 老年人存在不同程度的器官退行性病变，血压波动缓冲能力、血压波动调节能力、心脏应激能力等体内各种血压调节机制显著降低，导致老年人血压波动大，SBP尤其明显；

  • 老年人血管功能存在明显障碍，心排血量降低，极易导致脑卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并发症。其中高血压是卒中最重要的危险因素，80%的脑出血由高血压引起；

  • 老年人反应迟钝，对长期高血压有一定的适应；

  • 老年人由于心脏和血管系统逐渐硬化，交感神经增强，血压长期偏高，压力感受器敏感性减退，如体位突然发生改变或服用抗高血压药极易引起体位性低血压。

老年ISH的处理策略

1、老年患者降压目标值

（1）65~79岁的老年人，第一步应降至<150/90 mmHg；
如果能够耐受，进一步降至<140/90 mmHg；
（2）≥80岁的老年人，应降至<150/90 mmHg，一般情况下不宜低于130/60 mmHg；
多病共存患者治疗过程中如果SBP<130 mmHg且耐受良好，可以继续治疗而不必回调血压水平。
2、总体策略

  • 改善血管弹性功能，抗动脉粥样硬化，增进心脏和血管顺应性，降低总外周血管阻力；

  • 抑制全身及局部（心、肾、血管）RAS作用，改善肾脏对水盐平衡和容量调节的作用；

  • 降低血管平滑肌细胞钠/钙负荷，降低外周阻力；

  • 改善血压自身调节能力，减少血压波动；避免人为增大血压波动。

3、老年高血压降压治疗原则

  • 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：

  • ①平稳、有效；

  • ②安全，不良反应少；

  • ③服药简便，依从性好；

  • 常用的5类降压药物均可以选用；

  • 小剂量开始，逐步降压；

  • 慎重选药，严密观察；

  • 联合治疗，逐步达标；

  • 监测立位血压，避免低血压；

  • 注意降压速度和血压的低限；

  • 因人而异，个体化治疗。

2018年中国高血压指南推荐的联合治疗方案

4. 老年ISH的药物治疗原则
收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗存在一定难度，
建议一般老年患者舒张压不低于60 mmHg。收缩压≥150 mmHg、舒张压60~90 mmHg时，选用一种或联合治疗；收缩压150 mmHg、舒张压<60 mmHg时，宜观察，可不用药物治疗；
如收缩压150~179 mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物治疗；
如收缩压≥180 mmHg，则用小剂量单药或联合治疗。
老年ISH的诊治流程
5、衰弱老年ISH的降压治疗
（1）对于1级高血压（SBP 140～150 mmHg）的高龄患者，降压治疗是否获益缺乏证据，因此建议高血压≥160 mmHg作为启动降压治疗的界值；
（2）高龄虚弱老年患者的SBP控制目标是<150 mmHg，但不低于130 mmHg；血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药；同时，重视家庭自测血压与动态血压监测在高龄患者中的应用；
（3）钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂及ACEI应作为高龄患者优选降压药物。
6、老年高血压多病共存处理原则
（1）合并心力衰竭：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB （非洛地平或氨氯地平）；
（2）合并冠心病：应首选β受体阻滞剂和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病患者，或并发血管痉挛性心绞痛时可选用CCB加硝酸酯；
（3）合并心房颤动：荟萃分析显示，ACEI/ARB可显著降低心房颤动合并心衰患者的房颤复发风险，可作为首选用药；对持续性快速房颤，可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率；
（4）合并脑卒中：急性脑卒中患者应平稳降压，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90 mmHg；可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等；
（5）合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，尤其ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用；
（6）合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向时，可联用小剂量袢利尿剂。
来源
党爱民. 老年单纯收缩期高血压的管理. 长城会2020.
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