妊娠合并高血糖高渗综合征一例
【作者】黄莉声 黄启涛 沈君菁 李广 陶子馨 黎静 王志坚 钟梅
病例
患者25岁，孕1产0，因“妊娠33 6周，抽搐3 h”于 2018年3月20日11:58 收住南方医科大学南方医院妇产科。
患者平时月经规则，初潮年龄为13岁，4~5/23~30 d，量中，无痛经。末次月经2017年7月26日，预产期2018年5月2日，孕期未定期产检。
2017年9月9日外院甲状腺功能检查示：促甲状腺激素0.944 uIU/ml，T4 15.99 pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶＞1300 U/ml，抗甲状腺球蛋白抗体2.73 U/ml，考虑免疫性甲状腺炎，未予治疗。
2018年3月16日外院尿常规提示尿糖（ ），酮体（±），未重视。丈夫代述于2018年3月18日孕妇出现尿多，每天小便10余次，伴烦躁不安，全身酸痛，睡眠差。
2018年3月19日下午自觉左手感觉异常，活动欠佳，睡眠饮食差，仍未予重视。
2018年3月20日 9：00无明显诱因出现四肢痉孪、抽搐，持续约2 min，时隔20 min再次出现抽搐，口吐白沫，症状持续约2 min，立即呼叫120到场，运送途中再次出现抽搐，症状同前，当时测血压165/97 mmHg，急诊送至我院。
入院后查体：体温36.5 ℃，脉搏97 次/min，呼吸18次/min，血压135/110 mmHg。心肺听诊未闻及明显异常，腹膨隆，如孕月大小，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。完善超声检查提示胎心150次/min，宫内单活胎。
入院诊断：（1）抽搐查因：子痫？糖尿病酮症酸中毒?甲亢危象?癫痫?脑血管意外?（2）孕1产0，妊娠33 6周，胎儿头位，单活胎。
入院后考虑子痫立即予安定、硫酸镁镇静解痉处理，硝酸甘油降压，同时完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能检查等，多次重复测微量血糖值为33.3 mmol/L（血糖仪最高值为33.3 mmol/L)，考虑高血糖危象可能，并予持续胎心监测。
5 min后发现血压降至92/41 mmHg予停用安定、硝酸甘油，并按高血糖高渗状态处理原则予积极补充复方氯化钠注射液。
观察过程中胎心监测提示Ⅱ类胎监，考虑胎儿窘迫可能，遂行急诊手术终止妊娠。
术前辅助检查结果回报：血糖71.16 mmol/L，糖化血红蛋白17.6%；血常规：白细胞6×109 /L，血红蛋白147 g/L，血小板182×109 /L；肝肾功及电解质：丙氨酸转氨酶207 U/L，天门冬氨酸转氨酶333 U/L，血钠128 mmol/L，血钾5.78 mmol/L，氯86.4 mmol/L，钙2.3 mmol/L，镁1.28 mmol/L，白蛋白31.9 g/L，尿素11.2 mmol/L，肌酐175 μmol/L；尿蛋白阴性，尿酮体阴性，尿葡萄糖阳性（ ）；血气分析，pH值 为7.264，PCO2 为34.4 mmHg， PO2 为199 mmHg。
手术顺利，娩出一活女婴，术后产妇转ICU。新生儿出生后转新生儿科，Apgar评分1 min、5 min、10 min为3分、8分和9分，新生儿急查血糖47 mmol/L，血气分析pH 值为7.195、PCO2 为34.8 mmHg、PO2 为115 mmHg、BE为-13.7 mmol/L，乳酸20 mmol/L。
产后孕妇一般情况良好，监测血压无异常，予口服磷酸西格列汀片 0.1 g， 1次/d，每晚皮下注射甘精胰岛素14 U /次控制血糖（监测空腹血糖波动于8～9 mmol/L，餐后血糖波动于11～13 mmol/L）。
患者于2018年4月2日康复出院，出院诊断为：（1）高血糖高渗综合征；（2）糖尿病；（3）孕1产1，妊娠33 6周，左枕前位，剖宫产；（4）早产低体重儿；（5）新生儿重度窒息。
高血糖高渗综合征（hyperglycemic hyperosmolar syndrome, HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的一个临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透性、脱水为特点，无明显酮症酸中毒症状，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷，超过2/3的患者无糖尿病病史。
1.诊断与发病机制
HHS目前尚无明确的诊断标准，其临床特征包括血浆高渗性，通常≥320 mOsm/kg；高血糖，通常≥30 mmol/L；严重脱水与不适症状。发生HHS的主要诱因有胰岛素治疗不当和感染。
HHS的发病机制为血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高，导致葡萄糖生成增加、利用降低，同时细胞外液渗透压发生了平行改变，尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，丢失钠、钾等电解质成分。
2. 治疗
首先应积极大量补液，指南推荐，使用 0.9% 氯化钠溶液来重建循环容量，同时应间隔每小时监测渗透压控制补液速度。
使用 0.9% 氯化钠液体能降低血糖和渗透压。要避免血糖急剧下降，降低的安全速率应该为每小时 4～6 mmol/L。
建议初始补液速度（在没有心力衰竭的情况下）第1小时1000～1500 ml（视脱水程度可酌情增加至2000 ml），第2小时1000 ml，第3～5小时500～1000 ml/h，第6～12小时250～500 ml/h；当血清葡萄糖达到16.7 mmol/L时，液体可以由生理盐水改为5%葡萄糖溶液，直至血糖得到控制。
若同时存在严重酮血症，意味着有低胰岛素血症，需要立即治疗。但如果没有并发严重酮血症则无需用胰岛素。
若在补足液体前使用胰岛素，会使血糖急剧下降，加速血容量下降，最终可能导致心血管衰竭。
目前国内外没有妊娠合并高血糖高渗综合征的指南，针对该病例我们认为，虽然正常妊娠孕期血容量增加35%～45%，但高血糖高渗综合征表现为严重脱水，呈低血容量状态，治疗应积极补液。
对于有抽搐且血压升高的孕妇，临床上往往首先考虑子痫，血压高予降压药，血糖高予胰岛素降糖，但对于高血糖高渗综合征者若没有并发严重酮血症则无需用胰岛素。
若患者因误诊为子痫而漏诊了高血糖高渗综合征，则可能发生盲目降压、扩张血管，从而进一步加重细胞脱水、器官灌注不足，使病情加重甚至死亡。
若在补足液体前使用胰岛素，会使血糖急剧下降，加速血容量下降，最终可能导致心血管衰竭，如果此时予以降压，无疑是致命的。
所以，我们强调妊娠合并高血糖高渗综合征患者的治疗原则是先补充血容量，后予适当降压、降糖，否则可能加重病情，甚至导致死亡。
本病例抢救成功的原因在于及时发现血糖高值考虑到高血糖高渗综合征的诊断，并予积极扩容，及时改变了治疗方案。
3.妊娠期抽搐的鉴别诊断
（1）高血糖高渗综合征
可有不同程度的神经精神系统异常变化，15%患者发生癫痫。该患者血糖为危急值，且有癫痫症状。考虑患者随着孕期进展胰岛素抵抗和分泌相对不足逐渐加重，且在发病前已出现尿糖及多尿，但未重视，从而导致发生高血糖高渗综合征。
（2）子痫
为子痫前期基础上发生且不能用其他原因解释的抽搐。该患者孕期未发现血压升高，仅此次发病出现一过性血压升高及肝功能异常，但无蛋白尿表现，故不考虑诊断子痫。
（3）癫痫
全世界有0.3%～0.7%的孕妇患有癫痫，且妊娠使癫痫加重。该患者无癫痫病史，暂不考虑，可予完善脑电图检查帮助诊断。
（4）低钙血症
可发生于任何孕期，并以手足搐搦为主。抽搐表现与该患者不符，且该患者入院查血钙为2.3 mmol/L，可排除。
（5）妊娠合并脑血管病
妊娠合并脑血管病发生率为4.3/10万～210/10万次分娩，临床表现以头痛、呕吐、癫痫居多，该患者症状与之不符，故不考虑。
（6）羊水栓塞
在胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中突发抽搐考虑羊水栓塞可能，其发病率为1.9/10万～6.1/10万，死亡率为19%～86%。该患者无胎膜破裂，可排除。
另外，妊娠期糖尿病、妊娠合并糖尿病是发展为妊娠合并高血糖高渗综合征的基础疾病，所以只要重视定期产前检查、控制好血糖即可。
妊娠合并高血糖高渗综合征只可能发生在不重视产检的孕妇身上，一旦有症状出现病情已较重，临床上接诊此类患者应及时予以测末梢微量血糖以帮助诊断。高血糖高渗综合征为高血糖危象，可危及母儿的生命。
总而言之，对于妊娠期抽搐的患者，首先应明确病因，严格追溯其基础病史，了解其是否合并其他内科疾病。如出现血糖异常增高而临床表现为抽搐应考虑存在高血糖高渗综合征的可能。对于妊娠合并高血糖高渗综合征的患者，合理的抢救流程为积极补液，镇静解痉，合理降压，缓慢降糖，严格监护，适时终止妊娠。