《金匮要略》致瘀十三因
《金匮》对瘀血证治论述极为丰富，创立了许多著名活血化瘀方药，如大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤、温经汤等。近年学者对《金匮》瘀血证治等内容进行了广泛的研究，但对致瘀之因谈及很少。本文结合《金匮》原文精神对致疲原因从十三个方而进行了探讨，试图进一步阐明瘀血的发病原因与机理，以及相应的立法组方用药。
瘀血之命名首见于《金匮要略》，在《内经》有“恶血”“留血”、“血枯’、“凝血’、“着血”、“蛆血”等。《说文》谓:“瘀，积血也”，所谓瘀血，已非正常生理之血，乃机体受邪后或积渐而成的病理产物。大凡瘀血:一是离经之血蓄积脏腑体腔或经络滕理之间或排出体外，如蓄血、干血、跌打损伤等;一是指瘀血宿积脏腑经络形成的肿块，如疟母、瘕积等;三是血液因受邪而变为污秽，或为血脉肌肉坏死组织，如肺痈、肠痈、产后恶露等;四是血行涩滞迟缓，血脉不畅，如血痹、胸痹、肝着、痛经、闭经等。
《金匮·惊悸吐蛆下血胸满瘀血病》篇，对瘀血症状作了集中描述，结合其他篇章有关内容，瘀血之症状与体征有:两日暗黑，唇舌青紫，舌下静脉疲块，皮肤甲错，皮下瘀斑;出血性者有血块或脓血，或痈脓，或大便色黑，或尿血;狂躁，谵语，健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不胀满而患者自觉胀满，或局部刺痛，或腹腔可触及积块;四肢麻木或疼痛或重滞;脉涩滞迟缓等。
瘀血形成原因，一般认为是气虚、气滞、血寒、血热、外伤等，但《金匮》对导致瘀血的病因认识更为广泛具体，结合有关瘀血证候及治疗用药，可将致瘀之因概括为十三因。
1、风邪致瘀
当肌表感受风邪不能即时解散，可随患者自身体质之差异，深入血脉或脏腑致瘀。风为阳邪，进入血脉后，一则行走迅速，鼓荡不羁，易致血液妄行而离经;一则热灼血干，可形成瘀热结滞。如《金匮·妇人杂病》腹中痛，方用红兰花酒方，即妇人经后或产后气血本不足，邪风乘虚侵入腹中，与血气相搏，使气阻血瘀，则腹中刺痛。治用红兰花酒方径直活血消瘀止痛，使血脉通畅，不祛风则风邪自散。这给治疗有关邪风入侵筋脉、关节、脏腑致血脉瘀阻疾患，指出了治疗关键。后世_的“治风先治血，血行风自火”即导源于此。热入血室，即妇人适值经期而肌表中风，或中风后适值月经来潮，邪风乘血室空虚而入侵，致邪热与血相结，形成血室瘀热，治用小柴胡汤转邪外出，使邪热解，则血结自散，或针刺期门穴以泻血室瘀热。此乃“各随其所得而攻之”的法则。
2、寒凝致瘀
血分受寒，寒凝则血疲。如《金匮·妇人杂病》的“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，血分受寒，或胞门被寒邪侵袭，血脉凝敛，血运障碍，经络凝滞不通，使瘀血积结，致痛经，
闭经、瘕等病。《素问·举痛论》云:“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·调经论》云:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《灵枢·禁服》云:“陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒，故宜灸之。”寒邪收引凝敛，血亦属寒有粘滞性，故血分受寒，最易致血脉凝瘀据《素问·调经论》的“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”的治则，《金匮》治寒凝血瘀以温阳散寒，活血化瘀为法，如温经汤治疗妇人崩漏、月水过多、或月水至期不来、宫寒不孕等，皆为冲任虚寒挟有瘀血的疾病。
3、热毒致瘀
《素问·生气通天论》云:“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。《灵枢·痈疽》云:“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热，大热不
止，热胜则肉腐，肉腐则成脓。”热毒侵入机体血脉，灼津炼液，使血液浓缩，凝为瘀血;热毒疲血壅滞经脉不解，亦可化为脓血。阴阳毒即热毒致肌肤瘀斑之疾，尤在径云:“毒者，
邪气蕴结不解之谓”，赵献可云:“此阴阳一毒是感天地疫厉非常之气”。阳毒而赤斑斑如锦纹;阴毒而日青，身痛如被杖击打，皆为瘀血之征。治用升麻鳖甲汤或升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤，以清热解毒，活血化疲瘀。狐惑病与远血属热毒致瘀者，用赤豆当归散解毒排脓，活血祛疲。肺痈是风热毒邪侵袭致肺之气血壅阻,疲热成痈，如云:“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”，方用桔梗汤、《千金》苇茎汤等方清肺化痰，活血排脓。肠痈是热毒致肠腑血脉瘀阻，血行障碍之疾，方用大黄牡丹皮汤解毒消痈，攻下瘀热。
4、湿热致瘀
湿热之邪多源于外感、饮食、内伤等，湿热遏郁日久可致瘀，因湿邪粘腻呆滞易阻遏脉道;热邪伤阴动血，又易灼伤脉络。湿热多侵犯脾胃、肝胆、膀肤等脏腑，尤其是肝藏血，脾统血，湿热侵犯肝脾经脉，日久必伴瘀血，如《伤寒论》的“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之，’;“瘀热在里，身必黄，茵陈蒿汤主之”;《金匮》黄疽病的“脾色必黄，瘀热以行”，以及酒疽误下变为黑疽等，皆为湿热由气分陷入血分，出现血脉瘀热，病及肝脾，导瘀疲血发黄。《张氏医通》亦云:“诸黄虽多湿热，然经脉久病无不瘀血阻滞。”《金匮》治“小便不利，蒲灰散卞之;滑石白鱼散……并主之”，此方证即湿热瘀血搏结膀胱，从发病看一，仍是先有湿热而后有瘀血。如先见小便短赤涩痛不利，后则出现血尿等。蒲灰散泄热利湿化瘀通窍，用于湿热瘀搏结初期的热淋;滑石白鱼散消瘀行血利尿，用于湿热深入血分的血淋。
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5、痰水致瘀
《灵枢·痈疽》云:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，指出了津液与血的生理关系。《素问·调经论》云:“血气未并，五脏安定，孙络水溢，则经有留血。”痰饮水湿均为原发疾病的病理产物，及其已成，阻塞脉络，影响气血流通亦可致瘀。如疟母是阐疟、湿疟、牝疟失治或误治之后，日久致脾失健运产生痰湿，继则肝失疏泄，气血郁滞，逐渐形成痰瘀痞块，居于胁下。《医学入门》云:“凡疟经年不愈，谓之老疟，必有痰水疲血结成痞块，藏于腹胁，作胀且痛，乃疟也。”鳖甲煎丸化痰破瘀，扶正消瘕，此立法组方之原则。给痰瘀互结之（病徽）瘕积聚的治疗奠立了基础。胸痹乃胸阳不振，痰湿阻滞，血脉不畅致胸鹰部憋闷疼痛或胸痛彻背，治疗用括萎薤白白酒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，以通阳祛痰为卞，兼以活血通脉，如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脉，行气血功能，只是《金匮》治胸痹重化痰而轻活血。后川_治疗胸痹在《金匮》基础上采用化痰与活血并重之法，取得了较好疗效。《金匮·水气病》云:“先病水，后经水断”，即水气运化不利致经血瘀阻不通。妇人妊娠，腹中绵绵作痛者，方用当归芍药散，盖因脾气虚而水湿运化不利，营血生成不足，并使肝血虚乏而血脉涩滞，当归芍药散健脾以运水湿，养肝血以通血脉，乃湿瘀并治之例。
6、七情致瘀
七情抑郁或过激，使气机失调，气血逆乱，则可致瘀。如《灵枢·举痛论》云:“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，七情过激，其气或上或下，或缓或结，或消或乱，咸能致疲。又如《灵枢·百病始生》云:“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”此具体描述了忧伤致瘀机理。《金匮;指出奔豚气“皆从惊恐得之”，如肝郁奔豚，乃惊恐致气机逆乱，气血疲阻，肝失条达，肝气郁滞化热随冲脉之气上冲胸咽，治用奔豚汤解肝郁，养肝血，清肝热，通血脉，平冲逆。肝着与崩漏用旋复花汤亦不能排除情志致瘀。《金匮》论虚劳挟瘀的病因时亦提到，“忧伤”致瘀。卒厥病机乃“实气相搏”，所谓“实气”指血实与气实相并，脏腑经脉疲滞不通，导致突然昏倒，口唇青紫，身冷等症。此病与《素问·调经论》的“血有余则怒”，“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”;((素问·生气通天论)的“阳气者，大怒则形气绝，而血莞于上，使人薄厥”等病的病机极为相似。故卒厥之病因不能排除七情过激致瘀。《金;匮》所论妇人病证多瘀血阻滞，在病因方而特别强调“结气”、“忧伤、悲伤多慎”等情志因素。
7、气虚致瘀
气有推动血液运行之功能，若气虚推动无力，则血液运行缓慢，甚则留滞成瘀。《直指方》云:“气行则血行;气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝;气有一息之不通，则血有一息之不行。”《金匮》血痹病即气虚致瘀之例。血痹轻证即因素体卫阳之气虚弱感受轻微风邪，致局部肌肤阳气痹阻，血行不畅。治疗用针刺以引动阳气，阳气通则可鼓邪外出，推动血行。血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚，使风寒侵袭，致局部肌肤阳气痹阻，血行瘀滞。治用黄芪桂枝五物汤益气温阳，行消瘀血，即用黄芪补气以推动血行;桂枝温阳以散寒凝;芍药活血以畅血脉。后川_王清任《医林改错》的补阳还五汤治疗气虚血瘀之中风，与此方证有源流关系。
8、血虚致瘀
《素问·腹中论》的四乌（鱼则）骨一芦茹丸治疗血枯经闭，是最旱的血虚致瘀案例。血虚则血脉不充，血行涩滞缓慢，故易留滞成瘀，或血虚而感受风寒更易促成瘀血形成。《金匮》论中风病变机理时指出:“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚……浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右;邪气反缓，正气即急，正气引邪，（口呙）僻不遂。”即营血虚而络脉失之灌养而空虚，使风寒乘虚侵入于络，导致患侧络脉血气瘀阻，肌肤失养，肌肉松驰，缓而不用。营血虚是中风之内在因素，风寒乃诱发因素，血行涩滞痹阻是中风之卞要病机。周学海云:“阴虚血必滞，阴虚血必凝”。历y病亦可因血虚而致瘀，如“手少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”手少阴脉指心脉，若心卞之血脉不充，血流缓慢，风入血脉，血虚不能鼓邪外出，使风与血相搏，则血脉瘀阻不通，致关节疼痛如掣。
9、虚劳致瘀
虚劳乃五脏阴阳营卫气血俱虚之病变，虚劳日久可以致瘀。《素问·痹论》云:“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，即久病必瘀。《金匮·血痹虚劳》云:“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两日黯黑，缓中补虚，大黄庶虫丸主之。”在病因方而提出了虚劳加七伤，即八大内伤致脏腑功能失调，使气血运行不利而凝滞成瘀，结为干血，干血是疲血的进一步发展，即久瘀。治疗用大黄庶虫丸扶助正气，缓消瘀血。就虚劳致瘀笔者曾发表了《从大黄庶虫丸方证看一内伤致》》;( ((I)西中医学院学报)1999年1期)一文，作了专题讨论。
10、血留致瘀
阴血喜流通而忌结聚，若阴血停滞结聚不行则为瘀血，瘀血阻塞局部脉络则可逐渐形成瘾积。瘕积是瘀血积渐而成。《素问·举痛论》云:“寒气客于小肠膜原之间，经血之中，血流不得注入大经，血气稽留不行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·百病始生》云:“肠胃之络伤，血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”《灵枢·水胀》云:“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，（血不）以留止，日以益大，状如怀子。”以上所论的“血气稽留不行”，“（血不）以留止',“汁沫与血相搏”是瘕积之主因。《金匮·妊娠病》所谓的“妇人宿有瘕病”，“宿有”即素有，“瘕病”即瘀血结聚之瘕块，仲景为了强调瘀血留结，同时还提到“痼”“血不”皆瘀之互辞，此与《内经》所论积病、石瘀病理基本一致，即疲血日久而形成瘀痛积块，治用桂枝茯苓丸消瘕化瘀。
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11、经水致瘀
《素问·评热病论》云:“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中”，即胞脉不通畅，血脉瘀阻致闭经。《金L》称月经为经水，经水不利，则可形成疲血阻滞，如痛经。闭经月经提前或推后。能够致经水瘀阻者，除前述有关风、寒，情志等原因外，有些则属胞脉阻滞而经水运行不利，如《金匮·水气病》云:“经为血，血不利则为水”;“经水前断，后病水，名日血分”，即经血瘀阻，水道不利而致停水。《金匮·妇人杂病》云:“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”即经水不利或闭经导致干血，干血瘀久化热，热炽肉腐，故致阴中时下白物。另外，《金匮》;土瓜根散、下瘀血汤卞治“经水不利”，抵当汤主治“经水不利下”等皆为经水运行不利，直接致瘀之案例。
12、产后致瘀
产后有多虚、多瘀之病变，多疲是因生产时胎盘与胞宫剥离时所形成创而，造成阴血外溢，或血脉不畅，或血脉断伤，或秽浊恶露等形成瘀血，故生产亦可作为致瘀之因。如有“产后腹痛，烦满不得卧，’;“产后干血著脐下”;产后“恶露不尽，’;“曾经半产，瘀血在少腹不去，’;“生后者，此为水与血俱结在血室也”等，均为生产后产生的瘀血病变。治疗皆以活血逐瘀为先，如产后气血郁滞者，用枳实芍药散行气活血;产后疲血内结，着著脐下形成干血者，用下瘀血汤破血逐瘀;曾经半产致有瘀血者，方用温经汤温经活血;产后恶露不尽者，方用大承气汤攻下瘀结;生产后水与血俱结血室者，方用大黄甘遂汤逐水破瘀。
13、外伤致瘀
外伤致瘀为临床常见病，如跌打刀斧器械等损伤均可致局部肌肤筋脉创伤，血液离其经隧不循脉道，旁溢于外而形成瘀血。《灵枢·邪气脏腑病形》;i己载:“有所堕坠，恶血留内”，恶血即指离经而未离体之疲血。唐容川谓:“离经之血虽清血、鲜血亦为瘀血”。离经之血可致瘀,瘀血又可进一步致血液离经旁渗。《金匮》的“病金疮，王不留行散主之”，王不留行散主治外伤瘀血，兼以止血，是伤科之组方。《金匮·杂疗方》的治马坠及一切筋骨损方，亦为外伤致瘀之良方。
以上致瘀之因仅概述为十三因，若要细分则更广，如虚劳致疲就提到八种致瘀因素。本文对气滞致瘀未作专项讨论，因气滞是瘀血形成的基本病理，贯穿于许多瘀血病证之内。本文涉及《金匮》治瘀之方共有31方，每个方所治之证候及其原因都有差异。因此深入探讨致疲之因，对瘀血的病变形成、治疗、用药等都是有益的。