【黄仕沛】观其脉证，知犯何逆，随证治之——术后不完全性肠梗阻腹胀满案
【黄仕沛】观其脉证，知犯何逆，随证治之
——术后不完全性肠梗阻腹胀满案
我于2013年7月13日清晨赶到广州火车东站售票处，准备购直通车票往香港讲课，正值星期六又是暑假，售票处挤满了人。朋友从加拿大来电诉，希望我到肿瘤医院看看她姐姐，患者全宫切除术后三天，无大便，腹部胀满难忍。我正在为难之际，谁知售票窗打出公告：上午班次票已售罄，只有12点以后的班次。即致电病者询问病情。
只听她语音低微，断断续续，模糊不清。后其媳接过电话云：是良性肌瘤，行全宫切除后，3天来未有大便，已用开塞露并饮石蜡油等均无反应。医生说是“动力性肠梗阻”，要插胃管，胃肠减压，还有可能要做手术，希望我能用中药解决问题，免再次手术之苦。随之我带着行李径往医院。
患者61岁，刻诊：腹胀大如箕，鼓之如鼓，无大便、无矢气3天，气短，呻吟，无呕吐，无发热，舌淡，苔薄，脉细弱。几天来不能入睡，医生予舒乐安定，无济于事。即拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加芒硝、枳实，并嘱不要吃安眠药，处方如下：
厚朴30克 生姜15克 党参30克 甘草12克 法半夏24克 枳实45克 芒硝6克（冲）
五碗水煎成半碗，放芒硝搅匀，每次服一半，2小时服1次。复渣再煎，服如前法。
当日下午我到了香港，其儿来电说药店因处方量大，不肯配。我教他把分量减一半，配2剂合而为一便是。傍晚又来电说，患者服药第2次即开始大便，且矢气频频。刚才又大便1次，量多，腹胀消减一半矣。我嘱连夜再煎1剂，如前法。
次晨来电云，昨晚按法服药，小量频服。到晚上10点，患者共大便4次，每次量都不少。唯精神未复，短气乏力。我嘱其可食肉粥，处方如下：
厚朴30克 枳实40克 法半夏15克 甘草12克 生姜15克 高丽参15克（另炖，兑） 煎服法如前
7月15日回穗再到医院面诊，诉昨日又大便四次，有矢气，胸脘已畅，唯心悸，汗出涔涔，脉沉弱数。拟小建中汤法，去饴糖，处方如下：
桂枝15克 白芍30克 大枣12克 甘草12克 厚朴30克 枳 实30克 生姜15克 2剂，煎服如前法
7月16日晨来电，谓昨晚安睡，汗出已止，精神好。嘱继续服药。
7月17日再诊，每日大便3次，睡眠好，食欲可，汗出已止，微眩，双耳鸣，舌苔稍厚。医院嘱下午出院。以小柴胡汤3剂善后。
7月21日来电谓耳鸣微眩亦除，精神、食欲如常。嘱无须服药，但调以饮食。
沛按：厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方用厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两。原治发汗后，显然阳气受损，运化无力。此腹胀乃虚中夹实，仍以实为主，虚为次。故重用厚朴、生姜、半夏，甘草、人参位于其次。
查仲景用厚朴方如大承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤及此方皆用半斤。而栀子厚朴汤、枳实薤白桂枝汤等均是四两以下。甚至仅用二两，如小承气汤、桂枝加厚朴杏子汤。而仲景方用人参通常用三两，此方却用一两实属甚轻量。此方厚朴人参轻重悬殊，其意可见。
仲景如厚朴七物汤，治“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”。显示腹满而有表热，故以厚朴三物汤合桂枝汤（去芍药）。厚朴三物汤乃小承气汤重用厚朴枳实也。
而本案用枳实、芒硝者，仍是厚朴生姜半夏甘草人参汤意，盖术后虚中夹实也。芒硝本用于燥屎内结，大黄本用于热实内结。本证无热实可言，而大便内停三日必致成燥屎，然毕竟是虚证，燥结又未必太甚，故仅用6克。芒硝即硫酸盐，为渗透性泻药，通过在肠内形成高渗状态，吸收水分，软化粪便，增大粪便体积，即所谓软坚也。无须用量大，大量亦不过饱和溶液，徒成浪费。
患者药后大便下矢气通，腹满除。虚象突显，心悸气短，自汗涔涔。故以建中汤去饴糖，仍用厚朴枳实，虽用桂枝又非厚朴七物汤也。心悸自汗之后，又现耳鸣，两耳无所闻也，又以小柴胡汤。无外“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
莉娜按：第66条：“发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”此方是治疗腹胀满而痛不明显的。方中用厚朴半斤，与大承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤相仿，消导除胀之力很强。此方还有人参、甘草补虚，故可以治疗“虚”“滞”的腹胀满。因其厚朴用量重，而人参、甘草用量轻，可见消导的作用相对更强。
我也曾治一长期卧床的老年病人，麻痹性肠梗阻，腹胀满，按之不痛，不能进食，食入即吐，大便未解3天，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。予厚朴生姜半夏甘草人参汤加枳实。处方如下：
党 参30克 厚朴30克 枳实45克 法半夏25克 生姜10克 炙甘草15克
服药后，次日可解出大便，3日后复查腹平片，已无肠梗阻表现，能食，无呕吐，大便日1次。老人特别是行动减少甚至长期卧床的，总免不了会有胃肠蠕动减慢的问题，加之胃酸分泌减少，腹胀、纳少是很常见的；再加之直肠感知功能障碍，增加了排便异常发生的几率，可能伴有低钾，严重的最后就会变成麻痹性的肠梗阻。这种情况主要是动力不足，以虚以滞为主，腹胀而不痛，与厚朴生姜半夏甘草人参汤证最为相符。对于实证的便秘，我则一般用番泻叶促进胃肠动力，配合芒硝。