千金麦门冬汤治疗感冒后久咳经验
★司刘霞1 刘菲1 祁坤明1 黄青松2
1.成都中医药大学 成都 610075
2.成都中医药大学附属医院 成都
感染后咳嗽（postinfectionscoush，PIC）是指各种病原体，如细菌、病毒、支原体、衣原体等所致的呼吸道感染以后继发的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽症状不缓解。PIC临床上非常多见，症状顽固，迁延不愈，常伴有气道反应性增高，治疗不及时往往转变为慢性持续性咳嗽，对患者生活学习带来诸多不便。临床上患者主要以咳嗽、咳痰为主症，咳嗽时间较长，少则数周，多则持续数月。咳痰多不明显严重，常见为白色黏痰，量可不多。Ⅹ线胸片肺纹理增粗或紊乱甚或无明显异常。临床常予抗生素治疗，收效甚微。少数重症患者甚至须吸入口服糖皮质激素治疗症状方可暂缓，但停药后常有反复。这也成为临床不合理使用抗生素而导致细菌耐药性上升的重要原因。中医药治疗咳嗽的临床经验较多，且具有独特优势。
1 感冒后久咳病因病机
感染性久咳在中医学上属于咳嗽范畴，其病机特点：一是外感表邪未解，二是正气虚弱邪气留恋，最终导致疾病绵长难愈。多因外感治疗时未能及时宣发肺气驱散表邪，致外邪留恋，故表邪入里化火，伤及阴液，致使阴虚火旺，肺气宣发肃降失职，肺气上逆，故而咳嗽绵延不止。唐容川《血证论》中评：“疾病虽常源于寒，而实者因寒邪入里化火。治法仅仅偏重温寒，常常牵动火邪，宜清火祛风寒兼备，面面俱到，故而病愈”。故治疗首当宣肺疏散风寒，清热祛火，表里双解，寒热并用。
2 千金麦门冬汤渊源及方解
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇中论述麦门冬汤：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”主治虚热肺痿证，方由麦门冬、法半夏、人参、大枣、粳米、甘草等6味药组成。本方所治虚热肺痿源于肺胃阴虚、气火上逆所致。病虽在肺，其源在胃。故方中重用麦冬为君药，甘寒滋润，既能养肺胃之阴，又清肺胃虚热；人参益气生津，又配以甘草、粳米、大枣之补益脾胃之品，合人参益胃生津，胃津充足，自能上兹于肺，此培土生金之法，以治其本；肺胃阴虚，虚火上逆，进一步炼津为痰，又以小剂量半夏，降逆下气、化痰湿；药味简单，主次有序，润燥相宜，滋而不腻，燥不伤津液。后来，孙思邈在金匮麦门冬汤的基础上加减化裁，去掉人参、大枣、粳米，加入桑白皮、桔梗、生姜、生地黄、五味子、紫菀、竹茹、麻黄，俗称千金麦门冬汤，《千金翼方》中此方主治久病后火热壅肺，胸胁胀满，咳唾有血，口干咽燥，五心烦热，渴而便秘。其病机，多因外感寒邪，入里化火，伤及阴液，虚火上炎。肺气宣发肃降失职，故咳喘；气机上逆，故胸胁满闷；虚火上炎伤及肺络，故咳血；阴虚内热，虚火灼津，津不上承，故口干咽燥，五心烦热；大肠与肺相表里，肺热下行，耗伤大肠津液，故大便秘结难解。千金麦门冬汤在治疗上侧重于清火疏寒，风寒客于肺中，引痰生火，方中以麦门冬、麻黄为君， 麦门冬滋养肺阴，麻黄宣肺平喘，紫菀、桑白皮、桔梗为臣，增强麻黄的宣肺止咳平喘力量，生地、竹茹、五味子为佐药，清热止咳、收敛肺气，方中麦冬养阴润肺，并主“心腹结气”。
半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。润燥相益，使肺胃津气升降相宜，则寒热自除。紫菀降肺气化痰、止咳，五味子敛敛肺气、滋养肾阴，再则麻黄与桔梗均可宣发肺气，利咽、平喘，此四药致使肺气升降，故能宣发肃降。桑白皮、竹茹与麻黄、半夏、生姜除痰饮则咳喘自止。生地黄滋肾养阴，与麦冬相配，金水相生，共达滋养肺阴之效，并以甘草调和诸药。现代药理研究表明，麻黄有镇咳、祛痰、抗炎、抗过敏作用；麦冬能增加网状内皮系统吞噬能力，升高外周白细胞，提高免疫力；紫菀所含皂苷能显著增强呼吸道腺体的分泌，能稀释痰液，使之易于咳出，桔梗有较强的促进呼吸道分泌作用，有较好的祛痰及止咳作用，半夏、桑白皮具有止咳作用；五味子对呼吸系统有兴奋作用，有镇咳和祛痰作用。
3 临床应用及加减化裁
千金麦门冬汤一般用药4剂后咳嗽即愈，或症状大为减轻，故对感冒后期久咳具有独特临床疗效，其应诊患者在治疗前一般已口服、输注多种抗菌消炎药，或已用过咳特灵、复方甘草片、蒲地蓝等镇咳药物，患者感冒后久咳不已，虽清热宣肺、止咳化痰为常用之法，之所以效果不佳，说明患者同时存在邪郁化热，外因与内因相结合，而追溯其内因多源于肺津阴亏耗，故而一味清热止咳而咳反不愈，孙氏创此以为寒热并用，表里双解之剂，祛外寒而无燥热伤阴，清内热而无滋腻滞邪，实者散中寓收，降中有宣，润燥相兼，调畅肺之气机，滋肺阴，止咳祛痰，面面俱到。寒重者去生地黄；有汗者加蜜炙麻绒；咳痰量多者加（川）贝母、瓜蒌子；痰多色白伴或不伴有舌体胖大有齿痕，苔白以痰湿较重和二陈汤加减祛痰化湿，舌红苔黄腻加石膏、（川）贝母清热化痰，声嘶者加诃子；心烦者加淡竹叶。咽痒、咽喉疼痛咳嗽、呛咳加苦参、僵蚕、桔梗解痉止咳、疏风利咽，声音嘶哑加山豆根、射干、木蝴蝶、薄荷清热利咽。
4 病案举例
例案一：患者女性，65岁，2015年12月8日初诊。反复咳嗽咳痰10年，复发加重2月余。患者2月前因受凉后引起头痛、鼻塞、恶寒、无汗，曾服用酮替芬、止咳糖浆，抗生素治疗皆无效。胸部CT提示：慢支炎、肺气肿。现症见：咳嗽频作，昼夜不息，咳窒不爽，咳痰不爽，胸闷、喘息、气紧、喉痛、口干、纳差，小便调，大便干，脉浮数，舌尖红少津、苔薄白。中医诊断：咳嗽。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作。辨证：寒邪郁肺，化热伤阴，肺气不利。治以清肺散寒、养阴利气为法。方选千金麦门冬汤加减，药味如下：麻黄5g、麦冬15g、桔梗20g、桑白皮15g、半夏15g、干姜10g、生地黄15g、紫菀15g、竹茹15g、五味子15g、威灵仙15g、苦参10g、枳壳15g。4剂，水煎服。
按：患者感风寒侵袭，肺主皮毛，皮毛闭塞，肺气失职，肺失宣发肃降故胸闷、气紧，久病者寒邪入里化热，久病不愈则必涉及阴液，故咳喘不已、咽痛、口干，大便干、舌红少津。其病机为寒邪郁闭在外，燥热灼津于内，外寒内热均较轻微，治则以清燥祛痰为重，故以润燥祛痰为主，兼之祛寒宣肺。方中法半夏、桔梗、桑白皮温肺化痰饮；麦门冬、生地黄、五味子、紫菀、竹茹清敛火气；加用麻黄1味，宣肺祛陈寒，防止陈寒不除，痰火旋去而旋生。故以千金麦门冬汤加减治之，方药对证，故病愈。
例案二： 患者男性，51岁，2015年7月8日，初诊。反复咳嗽咳痰2年，复发加重3月。患者3月前因受凉后引起恶风，流涕，咽痒而咳，痰黄、黏、少，咯之不爽，胸闷，气紧，曾服用右美沙芬，苏黄止咳胶囊，磷酸可待因片仍未见明显缓解，既往患者肺间质纤维化诊断明确。现症见：患者白天遇风即咳嗽，夜卧咳嗽尤甚，咳痰黄、少而粘，咳甚时干呕，咳时胸闷、气紧，舌淡苔黄腻而干。中医诊断：咳嗽。西医诊断：肺间质纤维化伴感染。辨证：肺阴损伤，湿热留恋，肺气闭郁，余邪未净。治拟清肺散寒、养阴利气为法。方选千金麦门冬汤合金沸草散加减：麻黄5g、麦门冬15g、桔梗20g、桑白皮15g、半夏15g、干姜10g、紫菀15g、生地15g、竹茹15g、五味子15g、旋覆花10g、代赭石15g。5剂后患者咳嗽症状明显减轻。
按：患者外感病邪，脾湿生痰，上渍于肺，壅滞于肺，阻滞气机，津液布散失达，故舌白腻而干。病程迁延日久则耗气伤津，炼液灼津为痰，痰气交阻于肺，故咳喘不利，痰少而粘。此时如仅以燥湿化痰为主则更伤津耗气，单清热润肺则湿邪不达，独宣发肺气则肺失肃降故咳嗽仍不止。故用千金麦门冬汤加减，润燥相兼，温寒共施，宣降同调。必要时还可加用金沸草散（出自《博济方》）加减，可破结降肺气以加强祛痰止咳功效。
总之，千金麦门冬汤治疗外感久咳，温燥相兼，寒热并用，既无开门驱贼之势，又无攻击过当之虞，调理肺气升降功能，以恢复肺脏正常的生理功能，是以邪气易散，肺气得安，临床上随证加减，运用施益，对于感染后久咳尤取著效。