阮士怡治心血管疾病用药经验
第二届国医大师阮士怡是天津中医药大学第一附属医院教授。在临床治疗心血管疾病中有其独到的方法。下面就对阮士怡治疗方法加以总结。
平补阴阳 以肾为根
仔细揣摩《素问》“正气存内，邪不可干”和“阴平阳秘，精神乃治”这两句话，阮士怡认为任何疾病发生都是因为机体自身的阴阳失衡造成的，而人体中五脏六腑之阳均以肾之元阳为根。因此，疾病治疗也应以调肾之阴阳为根本，所以在方剂中常佐平补肾阴肾阳药物，兼以调理他脏，同时去除急标之因。临床补阳药物淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、鹿角霜；助肾阴药物常用何首乌、桑寄生、枸杞子、川断、山萸肉。
在临床实践中，阮士怡体会到温补肾阳之药在治疗心血管疾病中的作用尤为重要，可阳中求阴，因此补阳药物，如淫羊藿、肉苁蓉的运用更为频繁。临床应用取得明显疗效后，应用实验研究探索肉苁蓉的治疗机制。最终实验结果表明，肉苁蓉可抑制平滑肌细胞增殖，降低其过氧化脂质含量，提高超氧化物歧化酶活性，从而发挥拮抗动脉粥样硬化作用。因此，临床应用的疗效观察体会以及实验研究，是双向并行的两个方面。两者相互促进，既可以提高临床疗效，也是科研的可靠方向，对医者自身素质的提高和中医药现代化的发展都有重要意义，是需要一直传承的理念。
阮士怡认为衰老及血管老化是心血管疾病发生的重要原因。随着年龄的增长，血管老化导致动脉内皮的结构变化和功能失调，引起血管内膜增厚、血管顺应性下降、血管硬化程度增加以及动脉血压的改变。女贞子、旱莲草是临床常用的滋补肾阴药对。女贞子有“强阴，健腰膝，变白发，明目”（《本草纲目》）的记载，适用于肝肾阴虚证。旱莲草滋补肝肾，凉血止血，适用于肝肾阴虚及阴虚血热出血之证。女贞子与旱莲草配伍可滋补肝肾，以使人身之元阴充足，其来源于清代汪昂《医方集解》中的二至丸。其原文曰：“二至丸，补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发。”现代药理学研究表明，二至丸能够减少衰老相关代谢产物，保护机体免受自由基损伤，发挥抗氧化作用，从而呈现抗衰老的作用。同时，二至丸还可提高免疫力，调节免疫功能。因此二品合而用之，强化了滋补肝肾，填精益髓之效，特别适用于中老年心血管病患者，因为此人群多年过半百，肾气亏虚，精血亏耗严重。
标本兼治 扶正祛邪并重
治疗心绞痛时，最常用的药物便是丹参。对于气滞血瘀、痰湿内阻、阴虚阳亢证，气阴两虚、心肾阴虚证，心肾阳虚证均会配伍丹参。丹参的广泛应用说明在强调扶助机体之正气的同时，注重祛除标实，从而兼顾标本。临床常常使用丹参，是因为丹参专通营分，功擅活血化瘀，为疏通瘀血阻滞之要药，但其性较平和，兼具补血之力，活血之效更胜补血一筹，正如《本草便读》记载：“丹参虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药。”现阶段不乏对丹参的药理研究,其主要通过以下10条途径来治疗心血管疾病：促进脂质代谢；抗炎；调节血压稳定；负向调节凝血因子；抗血栓形成；调节细胞增殖；抗应激损伤；促进血管新生；抑制细胞凋亡；调节血管收缩与扩张；促进伤口愈合。
丹参还有“一味丹参，功同四物”之说，指丹参行瘀而不伤正，生化之机未损，新血自生，从而起到间接的补益作用，是以通为补之意。所以老年人可定期服用丹参，能够起到活血补血，净化血管，养生保健的作用。
临床还将丹参与黄芪配伍使用，主要针对冠心病本虚为主，兼有标实的特点，比单纯运用活血化瘀药物疗效更佳，尤其是冠心病介入术后患者，其证候类型多以心气虚兼以血瘀为主。黄芪乃补气药之长，可改善心脏功能，保护心肌。黄芪与丹参配伍，可益气活血，黄芪侧重于“气”，可调整机体的气机，改善循环，进而使心肌对氧的供求得到平衡；丹参侧重于“血”，可活血化瘀，扩张血管，疏通脉络。这与中医学中“气为血之帅”，“血为气之母”等气血相关理论相吻合。同时药理学研究表明，黄芪与丹参配伍具有促进心肌梗死心肌组织血管新生、抑制心衰心室重构等作用。可见丹参配伍黄芪，对心血管、心肌组织都有确切作用。
川芎与当归配伍的“芎归汤”，在宋代《太平惠民和剂局方》中就有详细记载，临床常以1:1比例配伍川芎、当归，以行气补血活血。当归为补血、活血化瘀之要药，川芎为血中之气药，可上达巅顶，下通血海，中开郁结，有行气开郁，祛风燥湿，活血止痛之功。两者配伍，可增强活血散瘀、通络止痛之力，又兼养血而不滋腻，活血而不伤正，可柔络以缓络脉之拘急，通补兼施，通调并举。故常用于气滞血瘀之心痛，共奏补血活血行气之功，缓解胸痛如针刺一般，且痛处固定不移的痛症。药理研究证明：川芎和当归共有的重要活性成分阿魏酸可通过抑制MMP-9表达、促进TIMP-2的表达，起到抑制 VSMCs 迁移，达到抗动脉粥样硬化的作用。这项研究也是在临床、科研双向并行的理念指导下进行的研究。
理论创新 提出软坚散结法
叶天士提出“经主气，络主血”，受其影响，认为“久病入络”。于是在治疗高血脂、高血压、冠心病等慢性病时，常考虑病程较长的情况，常见有痰瘀互结之症状。方剂中常加用软坚散结药物，如：鳖甲、绞股蓝、海藻、夏枯草等，使瘀血、痰浊有形之邪得以软化，再配以活血化瘀或行气祛痰药物，能更有效地祛除瘀血、痰浊，临床获良效。故提出“软坚散结”治疗大法，以起到减轻或消除动脉粥样硬化斑块形成的目的。
软坚散结药物中，常用绞股蓝与炙鳖甲配伍使用。绞股蓝可益气健脾，化痰止咳，清热解毒。“鳖甲主消散，以其味兼乎平，平亦辛也，咸能软坚，辛能走散。”（《本草经疏》），故可“主心腹癥瘕坚积……”（《神农本草经》），有软坚散结之功。同时，绞股蓝和鳖甲具有神经保护、抗缺血再灌注损伤、抗肿瘤、免疫调节、降血糖、调脂等药理活性。因此以上二者相合，可消除痰浊瘀血结聚的有形实邪，疏通血道，抑制血管内膜的增生。
异病同治 妙用清热解毒药
对于有恶热、口干、口苦欲冷饮等热象表现的冠心病患者，常加入清热解毒药物，如茯苓、白藓皮等。一方面清其内热，另一方面这些清热解毒药，往往有治疗痈肿的作用，血管内粥样斑块破裂、糜烂，与体表的痈破溃后呈马蜂窝状的临床表现的相似。在病机上，冠心病患者脾肾亏虚，津液不能运化而为痰湿，血结气郁则化火毒，合于痰湿而成湿热，终致火浊相熬，痰瘀火热互结于血脉，阻塞脉络而发病；痈的病机为火毒壅聚，营卫失和，经络阻塞，气血凝滞，发为痈疽。所以，两者之间有着相似的病机，可以用异病同治的方法进行治疗。另一方面，药理学实验也表明土茯苓和白藓皮具有降血脂、抗动脉粥样硬化、抗血栓、抗心肌缺血和对心脏缺血再灌注损伤的保护、抗炎及免疫等心脑血管方面作用。
中西合参 中西药联用增效
阮士怡在临床治疗心血管病，注重中西合参，常中药、西药联合应用。中西药联用时，利用中药与西药之间的相似药理作用，尽可能避免或减少单独使用西药的不良反应，确定疗效的同时，提升患者的整体生活质量。如治疗高血压，辨病辨证立法后，优先使用具有降压作用的中药。肝阳上亢患者，可加用莱菔子、泽泻，以清泄肝热，祛痰息风；气血亏虚表现者加用黄芪、益母草，以益气活血。
如此用药，既符合证候特点，又都具有降血压的作用，将中医理念和西医原理相融合，提高疗效，也体现了用药“中医为体，西医为用”理念。 （郭利平 张军平）