指南是不懂临床的人乱搞出来的吗
有一种说法，所谓指南，都是不懂临床的人乱搞出来的。
为什么居然会有这种说法呢？我想，可能有两个原因。
一者，说这话的人压根就不懂指南是怎么一回事。这也难怪，他们在大学里就没有开《循证医学》这门课，一旦看到指南里的推荐与自己的临床经验相差十万八千里，顿感三观颠覆，无法否定自己，只好否定指南。换我，在2005年前，也极有可能会这样说。
二者，有些、少数或个别所谓指南或专家共识或方案，确实是几个权威专家关门嘀咕嘀咕就搞出来的，他们多数真的已经多年不亲自临床了。自身不硬，怨不得别人误会。
还有一种甚至来自顶级专家院士的说法，说指南是国外保险公司和药厂搞出来的，你遵循它们干嘛？这种说法我的理解纯属于不懂，他在大学里没有受过这方面的教育，毕业后又不虚心学习。
总之，以上说法归根到底都是误会，指南绝对不是“乱”搞出来的。那究竟是怎么搞出来的呢？以下正本清源，做个科普。
翻开七年制教科书《循证医学》第十七章《临床实践指南》，我们以此为基本背景做介绍。
一、为什么要制定指南
第一个原因是，二十世纪八十年代后，医生们开始发现或正视临床实践的巨大差异性。比如美国发现，不同社区儿童扁桃体摘除率从8%到70%，差异巨大；中英缺血性脑卒中治疗对比研究，如甘油/甘露醇、低右、蛇毒、中药、钙拮抗剂、激素等药物，中国使用率达70%左右，英国不到1%，只有阿司匹林较接近。这一类的例子可以举出无数个。
不用说，如果加上中医疗法，差异更会大得离谱。但即便同样是现代医学（西医），面对同一个病，也会有这么大的差异，这到底该怎么解释？
首先，无法用病人的个体差异来解释。因为显而易见，差异主要体现在不同的医生而不是病人身上。
但医生是受训于同样的医学原理，经验又怎么会如此千差万别呢？从常理判断，这么多的疗法或药物，不可能都是有效的。如果它们竟然都是有效的，原因可能只有一个，该病是自愈的，怎么治都会好。比如感冒，可以发明一万种药物，都可以“治好”，因为它不治也好。
治疗方法越多的病，越不需要治疗。比如面瘫，有抗病毒、激素、抗病毒+激素、面神经减压术、神经营养药、能量合剂、改善微循环、针灸、刺络、拔罐、热敏、电疗、灸疗、各种汤剂......少说有近百种。真相是，面瘫就一自限性疾病。
所以，需要对这么多的药物和疗法进行甄别，哪些是真正有效的？从成百上千乃至过万种疗法中，选出一两种真正经得起检验，把它们形成共识而推广之，使全世界的医生都能共享这一成果。这就是循证医学要做的事，指南要做的事。
第二个原因是医疗费用。大量的无效治疗泛滥，导致医疗费用的畸形攀升，成为医保无法承受之重。英国以前有一句口号，“所有的治疗都应该免费”。后来，循证医学之父科克伦把它改为“有效的治疗才免费”。这也是循证医学和指南之必要的关键原因，政府和保险再有钱，也抵不过无效治疗的无底洞。想想看，我们有那么多缺乏循证证据的所谓“辅助药物”，该浪费多少医保资金？多少癌症患者需要的救命药被这些无效药物挤占？
二、指南是怎么制定的
教科书上有四种制定方法，通俗点，我把它分为两类。
一个是“专家开会法”。就某一个疾病，该领域的顶级专家七八上十个闭门开一个会，商量讨论，有时也会争执，也有投票，等等，最后形成一个“会议纪要”。这就是“专家共识”。这样做出来的“指南”，端赖于专家个人的靠谱性。在生物医学文献年产百万篇以上的今天，没有任何一个专家能够掌握或知晓相关疾病的全部研究结果。所以，专家的意见其实只是他所知的他认为的最佳意见而已。这样的意见在循证医学时代是第一个应该被抛弃的，循证医学之所以产生，就是因为对经典和权威产生了怀疑，需要有更可靠的证明。所以，某一个权威说某一个药或某一个品牌的药有效，把它写进“指南”，这样的指南就只有呵呵了。
另一个是“团队循证法”。我们以实例说明之。
循证团队的构成和专家开会的构成是完全不一样的。后者一般是纯粹的临床专家，而前者除了临床专家为主外，还包括有临床流行病专家、临床和卫生统计学家、社会医学家、医学科学信息工作者等，他们弥补了临床专家的不足。
比如中国2018《类风湿诊疗指南》中，首席专家曾小峰，协和的，是中国风湿免疫的顶尖专家，你能说他及他所代表的的几十个顶级风湿专家不懂临床吗？和他并列的是首席方法学家陈耀龙，兰州循证医学中心的顶级专家，他可能确实不懂风湿免疫的临床。但是，他和他的团队懂得，怎样从临床问题出发，把世界范围的浩如烟海的医学研究文献收集起来，并对证据质量进行客观的评价分级，再筛选出最佳的证据，供专业组专家评审、做出推荐意见。
指南制定专家不仅包含各方面，还必须做出无利益相关声明。这种声明是否可靠？好的指南是可以看得出来的。
比如《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》，它的专家团队多达155人。他们首先检索了自1993年至2018年25年间全世界关于脓毒症的所有文献。这是海量的，当然不可能都采纳，要对它们进行第一轮筛选，根据研究是否随机、随机化隐藏、双盲、退出和失访说明等进行Jadad评分，达到3分以上才被认为是合格的文献。然后再按照GRADE（推荐等级的评估、制定与评价系统）原则，评估证据质量（高、中、低、极低），确定推荐等级（强、弱）。最后能够入选指南的都是精英中的精英，是千军万马中过独木桥的那几个。
那么，过独木桥的极少数究竟是有过硬真本领，还是被照顾的关系户呢？
该指南小组检索出了治疗类风湿的13种中药共895篇文献，血必净遥遥领先，472篇，占一半多；其他参附186篇，参麦、生脉、醒脑静、丹参、参芪扶正、黄芪、痰热清、安宫牛黄丸、清开灵、热毒宁、喜炎平等共237篇。这么多的文献Jadad≥3分的有多少呢？指南没有明说。但从最后形成的36条推荐意见看，没有一条正式推荐血必净（更不要说其他中药）。可见，这些研究的质量肯定是极低的，以至于155人的专家团队无法给它们哪怕一个极低质量的弱推荐意见。血必净治疗脓毒症曾经得到国内大佬的公开推荐，却无缘进脓毒症指南，这至少说明，制定指南的专家们确实和它没有利益相关。
所以，并不都是你想象的那样黑暗。
千军万马，只有36骑抵达胜利的终点，这就是指南。而医生个人的经验，绝大多数甚至连千军万马的队伍也进不去。
三、怎样使用指南
指南既然不是不懂临床的人乱搞出来的，它当然是拿来用的。
怎样用呢？
我们拿到一本指南，首先要看是谁写的。如果连开会作者的名字也没有署明，这样的“指南”不看也罢。名字要看清楚，除了专业大佬外，必须还有循证方法学的专家。不然，呵呵一下。
其次，要看是不是遵循循证方法和原则。有些早期的《指南》，没有循证方法学的说明，其实还是“专家共识”而已。现在的指南要好很多。
最后，对每一条推荐意见，要认真理解它的证据级别和推荐强度。高质量强推荐的可以放心遵循，但即使是低质量弱推荐的意见，也是值得考虑的，它也是经过大浪淘沙才洗出来的，比你的个人经验还是要可靠一些。
无论医生还是患者，都应该把指南视为治疗疾病最强大的兵器库和最方便的法门。面临困惑，首先去寻找指南，认真学习，看看最佳证据是什么？而不是盲目去咨询专家或前辈的意见；如没有相关指南，则寻找系统评价证据；仍然没有，则寻找原始研究证据；实在没有，最后只好听所谓“专家”的。这样的次序是重要的。
（附指南中提及血必净的一段截图，正式的推荐意见说“不推荐”，后面解释部分又说“可使用”，有点矛盾，但可以理解。）
