▲湖城最美医院
小艾、琳琳和阿森都是外地来湖城最美医院规培的医学生，他们三人都听师姐说这医院非常高大上，医生又有情怀，老师教学好，所以都不约而至。第一天来这里，他们坐着公交车，一下车就感觉很新鲜。阿森说：“这公交车怎么停在医院里面呀，我还第一次遇见！”。小艾说：“你们看，这医院好漂亮，有木有像一个商场的感觉？”。“哈哈哈，你别说，还真有点像，你看后面的高楼，我感觉更像一个酒店！”，琳琳紧接着说。他们一边欣赏着路边的美景，一边慢慢走进医院。
今天是第一天报道，他们办好手续也没什么重要的事情，他们打算先去自己的专业基地看看。小艾和阿森是超声专业的，琳琳是放射专业的。在医院门诊二楼，他们就各自去自己的专业基地了。小艾和阿森第一次来超声科，哇，超声科好大啊！他们找到管教学的老师后，就东走西逛，熟悉科室环境。他们在走廊上边走边看，小艾说：“你看28号房间门口怎么坐着这么多人啊！”。“想必这个老师一定很厉害，我们要不进去看看”，阿森点着头说。“嗯嗯”小艾迫不及待地说。两人轻轻敲门就进去了，和老师打了招呼，就搬了小凳子坐下学习了。只见老师在做一个年轻女性的乳腺彩超，他们看着超声仪的屏幕都大吃一惊，异口同声地说：“好大的肿块，比苹果都大！这会是什么呢？”。各位，你们是不是也迫不及待地想看看这个巨大肿块了！那赶紧上图，围观吧！
▲类似息肉样分叶状凸起，凹陷处可见囊性区
图3
▲巨大肿块前方皮肤层变薄，外形呈分叶状
▲肉眼可见类似息肉样凸起，凹陷处可见囊性区
这是一位26岁年轻女性，你们看到这么大一个超过10公分的肿块，会想到是什么呢？纤维腺瘤？叶状肿瘤？癌？首先讲一讲纤维腺瘤，这个年纪确实要想到，但是一般纤维腺瘤不会长这么大。除了幼年性纤维腺瘤可以长得很大，这种巨大的纤维腺瘤，年纪一般都是小于20岁的小菇凉。然后癌有没有可能？也有可能。内部有液化坏死区域，CDFI血供也是丰富的，但是对于一个11cm的巨大肿块，如果是癌，绝大部分肯定有转移了，但是腋窝淋巴结，肝胆胰脾及胸部CT都正常的，也排除了。有时候乳腺中的叶状肿瘤和纤维腺瘤确实很难区分。特别是在一些小于5cm的肿块。边界比较清晰的，又是分叶状的，内部又有液性暗区的，那两者的鉴别就难上加难了！纤维腺瘤一般都可见包膜，周边有一圈细线样的高回声包绕肿块。而叶状肿瘤是没有包膜的，它的假包膜是肿块挤压周边乳腺组织而推出来的，仔细观察，这和纤维腺瘤的包膜还是略有区别的，更多的表现出来就是边界比较清晰。叶状肿瘤和纤维腺瘤有相同的组织学特征，特别是和管内型的纤维腺瘤非常相似，以至于病理学上也很难鉴别。所以有时候我也会质疑病理科，我们有着典型叶状肿瘤的病史及声像图特征的患者，而最终病理常规报了纤维腺瘤。原因可能就在这，反正都是良性的，也不深究了！叶状肿瘤有一个特点，对于诊断也是有帮助的。那就是短期内肿块快速增大的病史。这与肿瘤细胞相对快速的倍增时间有关，有些病例甚至可能比乳腺癌还倍增得快！知道这点，有时候遇见短期随诊的患者，自述肿块突然增大的，不一定是癌，还有可能是叶状肿瘤。大而快速增大的肿块，内部肯定血管分布比较多，由于静脉壁比较薄，管腔受周围组织挤压形成狭窄，静脉回流障碍，肿块内部就会出现静脉扩张。由于肿块长得非常快，血管跟不上肿块的生长，很容易出现肿块内部的出血、坏死。还有一特点，叶状肿瘤长得非常快，它更容易向皮肤方向生长，会使皮肤层明显变薄。特别是大于10cm的肿块，那基本上就长在皮下了，这样的患者你肉眼就能看出来。叶状肿瘤内部的回声会常见一些多发的囊性区，类似于囊肿。大家都知道囊肿大部分是圆的，为啥叶状肿瘤内部不是圆的？那是因为肿块长得非常快，会挤压这些囊性区，所以我们在声像图上更多见的是裂隙样改变，而有些大的囊性区，一般出现在肿块前缘比较多，这和前面说过的，肿块内部的出血、坏死有关。叶状肿瘤的良恶性，在超声上还是很难鉴别的。有人会说，我打过恶性叶状肿瘤的诊断，最终病理诊断结果和我一致。这都是小概率事件。那些伴有恶性征象的，你肯定会考虑恶性的。那些边界清晰的恶性叶状肿瘤，和良性叶状肿瘤就真的区分不了！3肿块内部回声以中等偏低回声多见，一般比纤维腺瘤的低回声稍微高一点。4.肿块内部有多发囊性区，更多的表现出裂隙样，在声像图上非常典型的特征就是水平方向的细条状强回声线，非常有特异性。有些管内型纤维腺瘤也有这种细条状线，不过回声略低，呈高回声多见。5.大的肿块外形可呈分叶状，内部可见类似息肉样分叶结构，声像图上表现为有等回声凸起，凹陷处可见囊性区。
