【知识梯度】TEP膜解剖专题

导读

《基于膜解剖的 TEP 手术思考》

整理内容如下

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课前知识储备

TEP的相关知识点

腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术

（Totally extraperitoneal，TEP）

1993年由McKernan JB首次报道，2009年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式。TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作

1.Retzius间隙

耻骨后间隙（retropubic space），亦称膀胱前间隙，隙内充满疏松结缔组织和阴部静脉丛

耻骨后间隙向上与腹前壁腹膜下筋膜延续，临床上常将此间隙作为膀胱、前列腺和剖宫产的腹膜外手术入路，手术时不伤及腹膜。此处外伤引起膀胱破裂，尿液外漏于此间隙

2.Bogros间隙

是腹膜前间隙的一部分，位于腹股沟区的腹膜与腹横筋膜、髂筋膜间，是一个由腹膜外脂肪组织填充的三棱形区域

Bogros间隙中的脂肪组织向上、向后与肾旁脂肪垫的下部相连，向上、向前与腹壁腹膜间隙前部的脂肪薄层相连，向内侧与膀胱前脂肪相连，向下、向后伸到膀胱前的耻骨后间隙Bogros间隙内包括重要的血管、神经及淋巴组织

3.Retzius间隙与Bogros间隙关系

Retzius间隙位于腹横筋膜与腹膜前筋膜之间，而Bogros间隙位于腹膜与腹膜前筋膜深层之间。两个间隙并不在同一平面内，而是由腹膜前筋膜的深浅两层相隔（实际上两层膜在此处融合）

4.腹壁解剖再认识

图一

图一  李健文, 乐飞. 前腹壁膜解剖在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中临床意义的探讨[J]. 中华消化外科杂志，2019, 18 (11): 1018-1021. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1673-9752．2019. 11. 004.

图二

图二  张剑. 膜解剖视角再认识腹股沟区解剖[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2017, 11(5): 324-328

课中知识点

如何做好TEP手术

华氏现象

讲者本人在一次TEP手术中遇见一种现象：原计划分离耻骨膀胱间隙，而耻骨膀胱间隙却被气腹压力自动冲开，形成一个无血的、非常干净的，基本上不需要额外分离的间隙。因为患者的姓氏是华，故称之为“华氏现象”

“华氏现象”再剖析（1）

“华氏现象”再剖析（2）

该间隙能否作为TEP天然的“理想层面”？

胚胎学解释：间隙“疏松”的缘由

如何创建一个安全、无血的 Retzius 间隙？

两个关键点：

（1）避免膀胱损伤：

近期损伤：损伤膀胱静脉丛导致的术中出血、术后血肿等

远期损伤：补片引起的远期并发症，如膀胱侵蚀等

（2）避免损伤腹壁下血管或其分支导致的出血

Retzius 层次的选择——寻找一个既不损伤膀胱

也不损伤腹壁下血管分支的“理想层面”

如何走进 Retzius 间隙的“理想层面”？

1 钝性分离为主，适当运用电刀能量

2 充分利用电钩直角转弯处

3 尽可能不破坏PPF结构

该“理想层面”的优势

走形于腹横筋膜与腹膜前筋膜浅层之间,优势：

（1）该平面为无血管的疏松间隙，可见“黄白交界线”。

（2）可将银白色腹膜前筋膜保留完整，并充分覆盖在膀胱表面，从而在膀胱和补片之间形成一道屏障，而不是直接接触。虽然目前尚无循证证据，笔者认为这是避免术中并发症及术后补片膀胱侵蚀的重要措施之一。

（3）我们术中见过的“蜘蛛洞”实为“黄白交界线”的下方一个层次，离膀胱更近。

（4）完整保留了筋膜（fasciae）的运动功能

误入其他层次的情况

层次过深，走在两层PPF之间，膀胱潜在暴露

进入Bogros间隙的技巧及其优势

（1）腹壁下血管下方纵行切开PPF层；气体充分进入PPF下方间隙，使PPF层与腹膜隔离

（2）首先显露腹膜反折线，以此为指引，可避免腹膜破裂，将外侧PPF层完整推向盆壁，减少神经暴露

（3）为后续将疝囊从Doom区域分离做准备工作

进入Bogros间隙的技巧

正确进入Bogros间隙的解剖标志

——腹膜反折线

Bogros 间隙    层面走错情况

TEP中的退与进

（1）退（惹不起，躲得起）

·膀胱静脉丛（尽量用腹膜前筋膜覆盖）

·死冠血管（操作缓慢、仔细）

·疼痛三角（腹膜外筋膜脏层完美覆盖）

·精索及生殖血管（贴腹膜分离，表面筋膜完整）

·危险三角（贴近腹膜线），再一次强调腹膜线的重要意义

（2）进（越怕它，越暴露它）

·怕腹膜破裂，进入外侧间隙时先暴露腹膜线

·腹壁下血管：怎么躲避腹壁下血管？不要进到“天花板”的黄色脂肪层，尽量远离

课后友说观点

一.嘉宾

授课嘉宾

陈    科

浙江省人民医院

主持嘉宾

李英儒

中山大学附属第六医院

讨论嘉宾

（排序不分先后）

董泾青

广州市红十字医院

孙丕绛

威海市中心医院

张一忠

宁波医学院附属医院

陈国梁

金华市人民医院

房    鑫

淄博市齐都医院

屠俊杰

方城县人民医院

二.友说观点整理

对传统膜解剖的认识

与目前腔镜下膜解剖的新理解

不能为了解剖而解剖，一切都是为了手术服务。

有利于手术、有利于手术推广的就是好的解剖。

看得懂、做得到、简单化、安全性高、先上手、在实践中自我理解、认证、吸收

TEP手术进入间隙

①Trocar的建立

②直视下操作

③先扫“地板”前行，重要是保护好腹膜，把脂肪留给腹壁

华氏现象：不同的理解声音

①在老年女性、有基础性代谢疾病的患者术中容易出现华氏现象

②实际上是腹直肌筋膜被气腹压力吹游离，在本间隙进行操作容易造成出血。应该让腹直肌筋膜回归“天花板”，从新建立进入间隙

日本学者提出：腹膜前腔理论

①腹膜前筋膜是单层还是多层，一直存在争议。

②日本学者习惯将此区域称为“腹膜前腔”。

③包含：“膀胱”、“膀胱前筋膜”、“膀胱后筋膜”（腹膜前筋膜深层浅层与膀胱视作一个整体）。

讲者亮点

把输精管及生殖血管包埋在PPF之中

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