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气管内超声引导建隧活检术及规范操作要点
冯靖，石瑜
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81570084，81270144，30800507，81970083，82000097）；十三五国家科技部支撑计划课题（2015BAI12B11）
作者单位：天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科（邮编300052）
作者简介：冯靖（1973），男，博士，主任医师，主要从事睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病、介入呼吸病学方面研究。E-mail：zyyhxkfj@126.com
Abstract: Sarcoidosis, tuberculosis, malignant tumor, lymphadenitis and other diseases can cause hilar and mediastinal lymphadenopathy, mainly including sarcoidosis, tuberculosis, tumor and lymphadenitis, but it lacks the characteristic clinical manifestations and imaging changes, it is difficult to make definite diagnosis. Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is an interventional pulmonary technology for cytopathological or histopathological diagnosis by puncturing to obtain diseased tissues, which is guided by endobronchial ultrasound (EBUS) to distinguish the extratracheobronchial hilar and mediastinal lesions, blood vessels and lymph nodes. On the basis of EBUS-TBNA, endobronchial ultrasound guided tunnel- drilling biopsy (EBUS-TDB) can improve the sensitivity and specificity of diagnosis further for hilar and mediastinal diseases.
Key words: biopsy, needle; bronchoscopy; endobronchial ultrasound guided tunnel drilling biopsy
气管内超声引导建隧活检术（endobronchial ultrasound guided tunnel drilling biopsy，EBUS-TDB）是指在气管内超声（EBUS）引导监视下，经主气道建立透过黏膜及黏膜下各层组织结构的隧道（建隧），用活检钳经建隧自纵隔或紧邻主气道病灶活检取材的介入呼吸病学技术。此项技术包括气管内超声引导针吸活检（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）、建隧和活检钳取材3个步骤。EBUS-TDB是气管内超声引导经气道淋巴结活检（endobronchial ultrasound guided transbronchial node biopsy，EBUS-TBNB）技术的延伸和发展[1-2]。该技术在良性病灶诊断中的敏感性和特异性均优于EBUS-TBNA，且安全性好[3]。根据笔者临床实践，国外临床研究中所使用的部分耗材并不能实际应用，或虽能使用，但会明显损伤超声内镜[3]。笔者在充分总结整理的基础上，阐述EBUS-TDB的标准操作流程。
术前须对患者进行充分评估。EBUS-TDB须全身麻醉、肌肉松弛下进行，故亦须麻醉评估。通常情况下，EBUS-TDB对患者整体情况的要求与普通全身麻醉下支气管镜操作的要求大致相同。
待全身麻醉、肌松满意后，置入硬质气管镜。建议置入冯-田弧形硬镜（如28 cm长，12.5/14号，3.5/4.5弧度的弧形硬镜）。弧形硬镜符合人体工学，在最大限度保护患者颈部和喉头的同时，提供良好顺畅的操作通道，并方便应对操作过程中可能出现的出血；或置入12.5/14号直式硬质气管镜。硬质气管镜应接驳喷射式开放通气呼吸机。如取材位置在左、右肺门区域，建议必要时预置封堵止血球囊。
世界上第一条弧形硬镜的插入
置入硬质气管镜并调整硬质气管镜方向，然后用常规普通光气管镜观察气道并完成前面其他常规操作，如黏膜活检或支气管肺泡灌洗。
使用EBUS呼吸内镜，在尽可能远离血管的病灶的相对最大径线处，选用标准奥林巴斯EBUS TBNA 22G穿刺针，连续4~6次行EBUS-TBNA，且穿刺取材位置尽量相同，而且每次EBUS-TBNA均应伴随快速现场评价（ROSE）操作，并根据ROSE对EBUS-TBNA位置与深度进行必要调整。穿刺取材位置尽量相同应作为基本原则，其目的是留下清晰明确的穿刺进针印记，以利后续操作。另外，TDB需要透过多层黏膜和组织结构，上述4~6次同一位置EBUS-TBNA操作实际上是建立了一条较纤细的隧道（细隧），对后续建隧操作可以起到引导作用，避免建隧不通畅或建隧进入不合适的组织层次。当ROSE提示EBUS-TBNA获得有意义的细胞时，应记录此时呼吸内镜镜身穿刺方向、进针角度与预期活检钳取材时适当的深度范围。
5.1 冷式建隧
5.1.1 EBUS引导下堃博BC1418 18 G穿刺针建隧 预装堃博BC-1418 18 G针于凸阵EBUS呼吸内镜，使鞘管略前出穿刺孔道。始终在EBUS引导监视下，于之前EBUS-TBNA穿刺印记处进针，争取沿超声下之前EBUS-TBNA残留针道（细隧）反复穿刺进出取材。应先以5 mm针长进行穿刺，并反复调整针长，直至堃博BC1418 18 G穿刺针鞘管能通畅进入病灶内（以5 mm针长时），以期形成（建立）能允许1.8 mm标准活检钳通过的隧道（建隧）。
左肺门EBUS BC1418 建隧桥接 TBNB
5.1.2 常规王氏MW-319建隧 可选用王氏MW-319常规TBNA穿刺针，于之前EBUS-TBNA穿刺印记处连续穿刺3~5针取材，不同次穿刺的针孔应彼此紧邻或部分重叠，且穿刺时应充分借助穿刺针锋利斜面切割扩大EBUS-TBNA穿刺印记处，直至MW-319针鞘管能通畅没入黏膜下层，以期形成（建立）能允许1.8 mm标准活检钳通过的隧道。
三针小梅花技术
五针大梅花技术
扩大造口后繁式
大梅花后直接繁式
5.2 热式建隧 预装奥林巴斯标准高频电圈套器于凸阵EBUS呼吸内镜，使鞘管略前出穿刺孔道，圈套器套圈尖端金属部略前出鞘管约2 mm。始终在EBUS引导监视下，于之前EBUS-TBNA穿刺印记处进圈套器，争取沿超声下之前EBUS-TBNA残留针道（细隧），一边踩踏板电烧一边前进深入，并反复调整圈套器套圈尖端金属部伸出鞘管的长度，直至圈套器鞘管能通畅进入病灶内，以期形成（建立）能允许1.8 mm标准活检钳通过的隧道。见图1。
热式建隧
5.3 联合建隧 建隧操作中，可序贯联合使用各种冷式、热式建隧技术，其目的是建立通畅的能允许1.8 mm标准活检钳通过的隧道。
冷热联合建隧
6.1 经常规呼吸内镜标准活检钳活检
6.1.1 标记刻度 通常使用1.8 mm标准活检钳易取得满意组织粒。活检钳使用前应标记刻度，方便术者活检取材时知悉活检钳进入深度。以手术刀或刻刀，自1.8 mm活检钳前端每5 mm刻小细道，围圆周每120°刻一小细道，刻至20 mm，共划刻3组，9个刻度。
6.1.2 活检钳刺入 使用常规呼吸内镜，准确把握活检钳先端少许前出治疗孔道（前出活检钳全部合页部，约9 mm）并于显示器可见。不可过分前出，以免丧失硬度。连同镜身一起推进，使活检钳通过建隧并深入。
6.1.3 打开活检钳 当1.8 mm标准活检钳的合页部深入建隧并再少许推进（共深入10 mm以上）后，助手尝试反复开钳，以使活检钳处于开钳姿势。
6.1.4 打开前推 在活检钳处于开钳状态下前推，并在前推过程中由助手再重复开钳，此时术者仍维持前推活检钳进程。
6.1.5 推进中夹闭 在做开钳尝试并维持前推活检钳进程中，到达合适深度时立即夹闭活检钳完成取材，然后退出活检钳并观察取材是否满意。
6.1.6 反复破拆活检 重复活检取材至少4~6次，破拆局部以使活检钳打开完全，直至取得足够满意的标本。取材过程中始终按照之前EBUS-TBNA呼吸内镜镜身穿刺方向和进针角度。注意观察刻度，不可超越之前EBUS操作中预期活检钳取材时适当的深度范围。活检取材过程中应合理使用ROSE。见图2。
6.1.7 同时使用EBUS呼吸内镜与便携呼吸内镜 特殊情况下，为保证安全，可于14号硬质气管镜内，经便携 2.0 mm细型呼吸内镜以1.8 mm标准活检钳活检取材的同时，用凸阵EBUS内镜引导监视。此时需要2名术者密切配合，操作相对困难。
6.2 EBUS引导细活检钳活检 EBUS引导细活检钳活检相比标准活检钳活检首先是现有奥林巴斯或富士公司EBUS呼吸内镜仅能允许最粗外径位1.6 mm的短合页活检钳通过其穿刺孔道，活检取材相对细小；另外，其取材过程始终在EBUS引导监视下，相对更加安全。
活检取材操作完成后观察建隧开口，确认无明显出血等并发症后，结束本次系列操作。在其他操作也已完成后结束手术并拔除硬质气管镜，桥接喉罩接驳麻醉机通气，转入患者苏醒过程。
冷式建隧最大的优点是建隧开口部位在EBUS-TDB后迅速充血、肿胀、闭合，开口愈合时间相对较短。冷式建隧后以1.8 mm标准活检钳试探通过建隧开口深入，如反复发力尝试仍不能进入建隧开口，则需扩张建隧开口。开口扩张可试用以下一种或几种方式联合。方式1：可斜刺下拉穿刺针（堃博BC1418 18 G穿刺针或王氏MW-319穿刺针），即以常规呼吸内镜先端朝不同方向（以斜刺下拉的操作最为方便有效）反复横向牵拉穿刺针，以撕扯扩张建隧开口。方式2：可将1.8 mm标准活检钳张开，一侧钳杯刺入建隧开口，另一侧钳杯卡在开口外，朝不同方向反复钳夹撕扯开口边缘，取材并扩张开口。方式3：常规王氏MW-319穿刺针建隧后，可将1.8 mm标准活检钳张开，一侧钳杯刺入一个针道，另一侧钳杯刺入另一相邻针道，反复钳夹撕扯以沟通相邻针道，取材并扩张开口。方式四：迫不得已时可联用热建隧技术。
斜刺下拉穿刺针扩张建隧开口后应顺应建隧方向
（1）病灶局部血供过于丰富，之前EBUS-TBNA中即有较明显出血，预期建隧将发生过多出血。应对方法：EBUS-TBNA选择的穿刺位置应尽量避开血管，并应选择相对最大径线处，必要时更换穿刺位置；在反复寻找、更换穿刺位置后，仍预期建隧过程将发生过多出血时应放弃建隧操作。（2）常规王氏MW-319穿刺针建隧后，建隧开口扩张困难，反复扩张后1.8 mm标准活检钳仍不能进入建隧开口或不能到达预期深度时，应对方法如下：王氏MW-319穿刺针不同次穿刺的针孔应彼此部分重叠，穿刺时应充分借助穿刺针锋利斜面切割扩大EBUS TBNA穿刺印记处；应尽量选择软骨环间等柔软有弹性位置作为穿刺位置；扩张建隧开口时，也应沿着软骨环间等柔软有弹性位置进行开口的撕扯扩张。（3）1.8 mm标准活检钳深入后不能张开，或沿建隧病灶内容被取尽或被推开，致取材细小。其应对方法如下：活检钳处于打开状态下前推活检钳，在前推过程中助手反复打开并维持前推活检钳进程，并在前推活检钳进程中夹闭活检钳，这个操作方式可帮助活检钳在深入建隧后能尽量打开；重复活检取材至少4~6次，以充分破拆局部，使活检钳打开完全，并注意观察刻度，不可超越预期活检取材时适当的深度范围以免发生意外。
针道内取净后倒翻钳杯T外破拆