王永胜教授：新辅助、乳房重建、晚期手术，乳腺癌外科进展有哪些？|CSCO BC

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关于乳腺癌的外科治疗，一起看看国际上的最新动态吧！

2021年4月9-10日，2021全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会在春意阑珊的北京正式召开。CSCO乳腺癌年会是国内乳腺癌领域最具影响力的学术盛会之一。会议特邀国内外知名专家和学者发言与讨论，为广大医生和学者搭建了广阔的学术交流平台。山东省肿瘤医院王永胜教授分享了在2021年的圣加伦国际乳腺癌大会上关于乳腺癌外科治疗的进展，为国内学者传递来自国际的声音。
圣加伦国际乳腺癌大会创于1978年，是全球影响力最大的关于早期乳腺癌的国际会议，每两年举办一届。会议以达成临床治疗中的共识为重点，最终对乳腺癌治疗相关的热点问题进行投票，以达成“圣加仑共识”。该共识对全世界乳腺癌的诊治具有重要的参考价值。王永胜教授指出，本次圣加伦国际乳腺癌大会关于乳腺癌手术治疗的共识，逐渐向降阶梯的趋势发展，即保证疗效的同时逐渐减少手术给患者带来的创伤。
图1
关于新辅助治疗后的手术问题
目前研究的数据显示，新辅助治疗的应用越来越广泛，呈现逐年上升的趋势。对于人表皮生长因子受体-2（HER2） 、三阴性乳腺癌（TNBC）患者，新辅助治疗后的病理完全缓解率显著升高。在这样的背景下，有研究者提出一个假说，即当没有肿瘤残留后，手术治疗是否仍然有必要呢？
根据目前循证医学的证据、指南，对于乳腺癌新辅助治疗后可以达到病理完全缓解的病人（ypT0、ypN0），也不建议将完全放弃后续的手术治疗作为临床常规实践。因为考虑到有不到2%的ypT0患者会出现淋巴结阳性（ypN ）。但即使是这样，手术毕竟具有创伤性，而且淋巴结阳性在ypT0患者中是很罕见的，因此对于ycT0、yrT0的患者，在联合其它手段（如影像组学），来提高穿刺活检诊断的敏感性和特异性的情况下，鼓励免除乳房及腋窝手术治疗的临床研究。
图2
对乳房切除术后需要放疗的患者，其乳房重建的类型和时机
对于乳房重建，目前已经达成的共识是自体皮瓣优于假体重建，还不能确定的是重建的时机（是否延迟自体皮瓣？）以及扩张器还是假体联合放疗该如何选择？假体置于胸大肌前后的差异仍然未知。所以关于乳房切除后需要放疗的患者，其乳房重建的类型和时机，大会上的专家作了投票。投票结果如下：
1、不重建，占0%
2、延迟重建至放疗后，占20.45%
3、一步或两步法即刻假体重建，占22.73%
4、即刻自体组织重建，占25.00%
5、延迟-即刻重建（扩张器→自体组织），占31.82%
从以上的投票结果可以看出，没有哪一种乳房重建的类型和时机是超过半数的，也就说专家们并没有达成共识。
图3
关于IV期乳腺癌的手术治疗问题
对于IV期乳腺癌患者的手术问题，大会达成的共识是：手术治疗之前应该全身治疗，全身治疗后有效的病人可以考虑包含寡转移灶在内的根治性手术。
值得一提的是，对于乳腺癌的寡转移，以往是从肿瘤的部位和数量上去定义。本次大会上Javier Cortes教授提出，寡转移的定义应该从治疗方式上去定义，比如转移部位的肿瘤是否能进行根治性治疗。而对于寡转移的手术治疗，如T2N1孤立胸骨转移和肺转移，大部分的专家支持包括孤立转移灶的根治性治疗。对于T2N1多发骨转移的病人，如果全身治疗效果好，也可以进行姑息性或根治性的局部区域处理。
图4
对于乳腺癌腋窝淋巴结阳性患者，腋窝手术的问题
很多研究如Cambridge trial、NSABP B-04等显示，对于腋窝淋巴结阳性的患者，腋窝手术的方式对改善患者的生存没有太大的帮助。腋窝的手术主要用于明确分期以及对肿瘤进行局部的控制。其中，前哨淋巴结活检已经越来越广泛的应用在肿瘤的分期中，逐渐地替代了腋窝淋巴结清扫的手术方式。
图5
最后，王教授总结了大会上关于乳腺癌患者在腋窝手术方面的进展：
1、对于cN0患者的初始手术以及cN1患者新辅助治疗后的腋窝手术，前哨淋巴结活检仍然是首选；
2、正在进行的对cT2-N0患者免除前哨淋巴结活检的临床试验，有望使腋窝手术进一步降阶梯；
3、肿瘤生物学较肿瘤负荷(pN0/1)确定全身治疗作用的增加，将降低对通过前哨淋巴结活检及进行腋窝分期的需求；
4、cN0 HER2 /TNBC乳腺肿瘤rCR/pCR极高腋窝的阴性率，提供了新辅后免除前哨淋巴结活检的机会；
5、影像技术的提高、多基因检测应用范围的扩展将使患者免于通过腋窝手术来决定全身治疗的决策；
6、对于早期的乳腺癌患者，通过常规的腋窝影像可以排除高的肿瘤负荷，减少通过腋窝手术来分期和局部控制的需求；
7、局部偏晚期乳腺癌患者对新辅助治疗的反应将是治疗策略的决定性因素。
专家简介

王永胜  

二级教授  博士生导师

  • 山东省肿瘤医院乳腺病中心主任

  • 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委

  • 中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委

  • 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委

  • 中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长

  • 中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员

  • 国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员

  • GBCC国际指导专家委员会成员

  • 山东省抗癌协会靶向治疗分会主委

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：梁伦
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